Astigmatismo irregolare e IOL toriche

L’astigmatismo è un vizio di refrazione che può essere molto invalidante attaccando la qualità della visione e della vita di molti pazienti.

Approssimativamente dal 18 al 23% dei pazienti affetti da cataratta hanno almeno 1.5 D di astigmatismo preesistente, dall’8 al 10 % almeno 2.25 D ed il 2% almeno 3 D.

Da questo è facile comprendere quanto sia importante, oggi che le aspettative dei nostri pazienti sottoposti ad intervento di cataratta sono enormemente aumentate e la maggior parte di loro ci chiede di poter vedere senza l’utilizzo di lenti correttive, sfruttare l’opportunità di una sua correzione al momento dell’intervento di cataratta.

Le lenti intraoculari toriche costituiscono oggi il sistema più efficace, sicuro e prevedibile per la correzione di un astigmatismo preesistente l’intervento anche in caso di astigmatismi elevati avendo come unico svantaggio o complicanza il rischio di rotazione della lente, peraltro oggi molto rara e correggibile in maniera relativamente facile. Infatti si tratta di un intervento sicuro che non richiede una particolare curva di apprendimento e che determina risultati altamente prevedibili anche in caso di astigmatismi elevati.

Inoltre la tecnica rispetto ad altre tecniche di correzione dell’astigmatismo garantisce una seconda opzione in caso di permanenza di un significativo errore refrattivo. Tutto questo pero è vero solo in caso di astigmatismi regolari che costituiscono la stragrande maggioranza degli astigmatismi, mentre più problematico appare l’utilizzo di queste lenti nei pazienti affetti da astigmatismi irregolari.

Per astigmatismo irregolare si intende un astigmatismo la cui potenza refrattiva e quindi la curvatura corneale è diversa in parti diverse dello stesso meridiano e che fa si che i due meridiani principali non siano perpendicolari. Se l’astigmatismo irregolare interessa la zona periferica della cornea, cosa che in minima parte avviene in tutte le cornee, non vi saranno grossi problemi dal momento che l’iride funziona come un diaframma e blocca le radiazioni che provengono da queste zone, mentre quando interessa le zone centrali sarà causa di perdita della sensibilità al contrasto, di acuità visiva ed aumento della sensibilità ai fenomeni disfotopsici. Altri sintomi presenti più spesso che nei pazienti affetti da astigmatismo regolare sono la diplopia, la percezione di metamorfopsie, l’affaticamento visivo e la cefalea.

L’astigmatismo irregolare può dipendere da processi degenerativi come il cheratocono o la degenerazione marginale pellucida, secondario ad interventi chirurgici sul segmento anteriore (cheratoplastica perforante o lamellare, chirurgia refrattiva etc.) o traumi, oppure determinato da patologie corneali come ulcere, distrofie, depositi o infezioni.

Negli ultimi anni si è molto discusso sul quando in un paziente affetto da astigmatismo irregolare e cataratta sia utile impiantare una lente torica e quando questa scelta invece possa aggiungere aberrazioni su aberrazioni capaci di peggiorare la qualità della visione.

Pertanto questi pazienti vanno attentamente valutati preoperatoriamente. Una misurazione accurata dell’astigmatismo e della posizione dell’asse prima dell’intervento è un prerequisito fondamentale per il calcolo della IOL e per ottenere un risultato refrattivo ottimale.

Per prima cosa una anamnesi accurata anche per quanto riguarda l’uso e la tolleranza delle lenti a contatto rigide, quindi una attenta valutazione della stabilità dell’astigmatismo sia refrattivo che topografico e della correlazione tra cilindro refrattivo e cheratometrico.

Per esserci l’indicazione all’impianto di una IOL torica la cornea deve essere stabile da un punto di vista refrattivo, cheratometrico e topografico con la maggiore corrispondenza possibile tra asse refrattivo e topografico.

Importante è anche verificare la presenza di una visione accettabile con gli occhiali senza la necessità assoluta di una lente a contatto gas permeabile per avere una visione funzionale.

Non ultimo va considerato che ci sia la possibilità di correggere astigmatismi a volte anche elevati con le lenti oggi a nostra disposizione.

Quando tutte queste condizioni non sono presenti o sono presenti cicatrici o assottigliamenti corneali l’utilizzo di questo tipo di impianto andrebbe evitato.

Quindi in questi pazienti la visita preliminare deve comprendere la misurazione dell’acuità visiva da lontano corretta e non corretta, un attento esame alla lampada a fessura, tonometria, esame del fondo e conta endoteliale. L’astigmatismo e la curvatura corneale devono essere misurati con la topografia corneale, la cheratometria e refrattometria computerizzata e con lo IOL Master 700.

Importante è anche eseguire una tomografia in quanto ignorare l’astigmatismo corneale posteriore può comportare un significativo errore di calcolo della IOL.

Infatti la superficie corneale posteriore funziona come una lente di minore importanza ed è più curva verticalmente. Quindi di norma crea un aumento di potere sul piano orizzontale che induce un astigmatismo contro regola.

Secondo Koch et al si può tenere conto di questo effetto diminuendo l’astigmatismo di 0.50 D nei pazienti con un astigmatismo secondo regola ed incrementando l’astigmatismo di 0.30 D nei pazienti con un astigmatismo contro regola.

I risultati ottenuti da dispositivi diversi possono non essere coerenti a cause delle diverse aree misurate e dei diversi indici di refrazione utilizzati.

In più nei pazienti affetti da astigmatismo irregolare i risultati possono essere influenzati anche dallo stato della superficie oculare. Quindi è importante valutare l’astigmatismo con almeno tre diversi strumenti basati su principi ottici diversi ed utilizzare per il calcolo della IOL una media dei valori ottenuti.

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