Campo visivo: quale programma utilizzare con Humphrey ed Octopus e le ultime novità sui perimetri portatili

Introduzione

L’esame del Campo Visivo (CV) è una parte essenziale della diagnosi e del monitoraggio di molte patologie; pertanto, non deve sorprendere che continuino a proliferare nuovi test per l’esecuzione di questo esame, e perfezionare quelli esistenti.
Attualmente, chi vuole acquistare un perimetro da mettere in studio o in ospedale trova più di 14 aziende sul mercato disponibili ad offrire un perimetro con algoritmi diversi tra loro per rilevare ed analizzare i difetti del CV. Inoltre, con l’avvento della perimetria virtuale con caschetti da posizionare sulla testa e della perimetria sui tablet, è disponibile un lungo elenco di aziende e di test differenti e non scientificamente comparabili tra loro.
Questa tecnologia a disposizione da un lato semplifica il lavoro dell’oculista anche perché alcuni software calcolano range di normalità ed esprimono commenti sulla probabilità di progressione del danno, dall’altro impongono all’oculista un aggiornamento continuo per districarsi sulle opzioni di mercato.
In questo capitolo il Dott. Laffi cercherà di fare chiarezza sui test da usare e quando usarli con particolare riferimento alla perimetria bianco su bianco Humphrey, essendo il più diffuso in Italia.

DEFINIZIONI

Sensibilità luminosa e soglia di percezione. La capacità di percezione dell’occhio viene detta sensibilità luminosa che può essere assoluta nello studio della fisiologia della visione e differenziale nella pratica clinica.

Sensibilità Assoluta. Rappresenta il livello minimo di luminanza di una determinata area capace di permettere all'occhio, adattato all'oscurità, di percepirla (adattamento scotopico). Per misurarla si presenta uno stimolo di intensità crescente al buio o su uno sfondo nero. Viene studiata solo per delle indagini sulla fisiopatologia della visione.

Sensibilità differenziale o di contrasto o relativa. Rappresenta la differenza minima di luminanza percepibile tra stimolo e fondo illuminato uniformemente (adattamento fotopico o scotopico).
Le stelle, pur essendo sempre presenti in cielo, non possono essere viste di giorno perché la differenza fra la loro luminanza e quella dello sfondo è inferiore alla soglia. All’imbrunire le stelle si fanno visibili in quanto il cielo si oscura e la differenza di luminanza si accentua fino a superare il valore soglia.
Noi misuriamo, secondo un criterio topografico, la luminanza dello stimolo che viene gradualmente aumentata fino a che esso raggiunge una differenza di luminanza, rispetto a quella del fondo percepibile. È l'essenza dell'esame del CV. Soglia e livelli di luminosità dello stimolo non sono espressi in unità di luminosità di tipo fisico (asb), bensì secondo una scala numerica di più facile consultazione (scala in decibel).
Nei sistemi biologici, per un parametro dato, in tutte le ripetizioni delle misure, quel parametro è soggetto a variazione. Lo stesso fenomeno avviene in perimetria per la SOGLIA (threshold) della sensibilità differenziale alla luce. Più lo stimolo diventa luminoso, più le probabilità di percepirlo aumentano fino ad arrivare ad una probabilità del 100%. L’abilità nel vedere uno stimolo luminoso non è un fenomeno del “tutto o nulla”, in quanto al confine tra “visibilità” ed “invisibilità” le risposte del paziente spesso saranno incerte, così uno stimolo “borderline” talvolta è visto e talvolta non è visto (oppure il paziente può decidere alcune volte di non rispondere ad un debole stimolo perché non sicuro di averlo percepito).
Quindi la probabilità di percepire uno stimolo con piccole differenze tra stimolo ed illuminazione del fondo è vicino allo 0%, con l’aumentare del contrasto con lo sfondo la probabilità che questo sia visto aumenta fino ad arrivare al 50%, valore definito come soglia differenziale alla luce.
Aumentando ancora il contrasto con lo sfondo si arriva fino al 100%, valore che permette in pratica a tutti gli stimoli di essere visti.
Queste imprecisioni non derivano soltanto dalla difficoltà di determinazione o da difetti di natura strumentale, ma soprattutto da una fluttuazione intrinseca delle soglie (fluttuazione probabilmente dovuta alla casualità della distribuzione dell'energia luminosa incidente sui fotorecettori). La sensibilità dell'occhio varia da momento a momento e da giorno a giorno, come anche lo stato di vigilanza del paziente ed i criteri che egli usa nel rispondere.
La variabilità della soglia è quindi una caratteristica propria della fisiologia e patologia del sistema visivo. Bisogna discriminare la reale fluttuazione da quella legata alla collaborazione del paziente o ad altri elementi che possono essere causa di variabilità: dalla profondità degli scotomi, dall'eccentricità, dal diametro pupillare, dalla sensibilità luminosa, dalla strategia.
La fluttuazione, se elevata, è di fatto un'incertezza nella percezione della luce e quindi può essere anche un segno di una alterazione del sistema visivo. Di conseguenza, la soglia che misuriamo non corrisponde ad un valore assoluto, ma ad una zona di transizione fra questi 2 stati.
Fortunatamente negli individui normali la determinazione della soglia è abbastanza precisa in quanto la curva sigmoide è relativamente ripida, ma in casi di disattenzione o in casi d'alterazione del CV, la curva diviene più piatta e la misurazione della soglia più imprecisa.

Sensibilità retinica. Rappresenta l'abilità dell'occhio nel distinguere uno stimolo luminoso dal fondo su cui viene proiettato (unità di misura = dB). La sensibilità è riferita alla retina, la soglia è riferita allo stimolo come energia luminosa.
In pratica quando aumenta la soglia, diminuisce la sensibilità.
La sensibilità retinica di un soggetto normale si riduce di 0,3 decibel (dB) per grado di eccentricità dalla fovea e di 0,5 dB ogni decade di età, per cui, in condizioni di adattamento fotopico, un campo visivo normale apparirà come un conoide il cui apice corrisponde alla massima sensibilità retinica centrale (fovea o centro di fissazione) mentre la sua superficie laterale riproduce la sensibilità degradante dal centro alla periferia. Questa morfologia del CV è dovuta alla diminuzione di sensibilità retinica maggiore temporalmente ed inferiormente rispetto ai punti equidistanti dalla fovea nasali e superiori.
Il computer ha all'interno una banca dati che permette di conoscere al termine dell'esame se un qualsiasi punto del CV si discosta anche solo di pochi dB dal valore di normalità per quella fascia di età.

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