Cosa leggerete in questa edizione

Come consueto il terzo quadrimestre di fine anno arriverà puntuale alle vostre mail, oltre 7500 contatti. L’affetto che riscontro incontrato nei contatti con gli autori che contribuiscono a oftamologiadomani.it è sinceramente gratificante, appaga completamente la fatica necessaria per completare, in ogni dettaglio, la nostra Rivista.
Chissà se Costantino sarebbe contento di come si è sviluppata la sua “creatura divulgativa”.
Di certo non abbiamo tradito lo spirito originario: il taglio scientifico e la volontà di fare informazione, principali obbiettivi che hanno spinto nel 2010 a fondarla insieme ad Antonello Rapisarda.
Credo che certamente sarebbe soddisfatto dei tanti contributi, delle numerose ed importanti interviste, dei temi di medicina e di cultura generale trattati. Si può fare di più, di meglio?
Certamente sì. La vostra collaborazione e la nostra perseveranza sono i due motori propulsivi del successo di questa iniziativa editoriale. Le pagine di oftalmologiadomani.it sono a disposizione di tutti i colleghi che intendono portare le loro ricerche, le loro considerazioni e le loro riflessioni nell’agorà dell’oftalmologia italiana.
La veste on line agevola e facilita molto il consulto in ogni momento e luogo: è stata una scelta prevista e voluta dai fondatori.
Così si progredisce: mutuando idee, confrontando posizioni, partecipando intuizioni, condividendo meditate riflessioni.
Un ringraziamento ad Antonello Rapisarda per il suo costante supporto e per l’indispensabile avallo. Le interviste aprono, come di consueto, anche questo numero.

LE INTERVISTE

Abbiamo dialogato con il Senatore Francesco Zaffini, Presidente della 10ª Commissione permanente “Affari sociali, sanità, lavoro pubblico e privato, previdenza sociale”; con Luciano Fontana, Direttore del Corriere della Sera, e con Vittorio Picardo, Primario oculista presso la Casa di Cura Nuova Itor di Roma, una vera istituzione per noi oftalmologi.
Tutte personalità di alto profilo, che contribuiscono a innalzare ulteriormente il livello culturale della nostra Rivista.

GLI ARTICOLI

Parainfiammazione e glaucoma
- Gabriella Cirigliano, giovane libera professionista dal piglio fermo e dalla visione lucida e innovativa, ci introduce al tema cruciale della parainfiammazione nel glaucoma.
Oggi il glaucoma viene sempre più ridefinito come una malattia infiammatoria cronica capace di coinvolgere l’intero bulbo oculare; in questo quadro, il concetto emergente di parainfiammazione offre una chiave di lettura particolarmente feconda. Il termine designa una risposta adattativa allo stress cellulare e ossidativo, un meccanismo di equilibrio fine che, lungi dall’essere un semplice fenomeno collaterale, sembra occupare una posizione centrale nella fisiopatologia glaucomatosa. Quando tuttavia questa risposta si prolunga nel tempo o si intensifica oltre la soglia fisiologica, la parainfiammazione evolve in una condizione infiammatoria disfunzionale, preludio alla perdita dell’omeostasi tissutale e all’avvio di una progressiva neurodegenerazione delle cellule gangliari retiniche. Lascio al lettore il piacere di scoprire, nelle pagine che seguono, le molte ulteriori sfumature e implicazioni di questo tema, trattato con rigore, originalità e ricchezza di contenuti.
Un ringraziamento a Gabriella: la disinvoltura e la competenza che ho avuto modo di apprezzare durante la tua presentazione al Congresso S.I.GLA. trovano qui un’ulteriore conferma, poggiando su basi scientifiche di assoluto livello.

Chirurgia di secondo livello nel glaucoma
- Francesca Chemello, dell’Unità Operativa Complessa di Oculistica dell’Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata di Verona, affronta con rigore uno dei territori più complessi dell’oftalmologia: la chirurgia del glaucoma refrattario, un ambito ad elevato tasso di criticità, nel quale ogni scelta può condizionare in modo significativo l’esito clinico.
Si tratta di un terreno riservato a chirurghi di comprovata esperienza, professionisti che uniscono una solida padronanza teorica a una lunga consuetudine con le procedure più avanzate, prerequisiti indispensabili per condurre interventi tecnicamente raffinati e, al contempo, sicuri.
In questo contesto, i dispositivi di drenaggio del glaucoma (Glaucoma Drainage Devices, GDD) hanno rappresentato una delle innovazioni più rilevanti della chirurgia oftalmologica moderna, offrendo una soluzione terapeutica valida per il controllo della pressione intraoculare nei pazienti con glaucoma refrattario o con precedente chirurgia filtrante non riuscita.
Il principio d’azione si basa sul drenaggio dell’umor acqueo dalla camera anteriore verso uno spazio sottocongiuntivale retro-equatoriale, un obiettivo che richiede precisione chirurgica e una minuziosa pianificazione.
Dall’introduzione del primo impianto di Molteno negli anni Settanta, i GDD hanno conosciuto una profonda evoluzione.
Le innovazioni nella progettazione, l’impiego di materiali altamente biocompatibili e il perfezionamento delle tecniche chirurgiche hanno contribuito a elevare gli standard di sicurezza intraoperatoria, riducendo nel contempo l’incidenza delle complicanze postoperatorie.
Dispositivi come il Baerveldt, la valvola di Ahmed e il Paul Glaucoma Implant rappresentano oggi punti di riferimento consolidati, capaci di garantire un controllo pressorio più stabile e un significativo miglioramento del profilo di rischio.
Con un percorso espositivo chiaro e metodico, Francesca Chemello guida il lettore attraverso tutte le fasi della gestione chirurgica: dalla selezione del paziente alla pianificazione preoperatoria, dalla descrizione dettagliata della tecnica alle considerazioni anestesiologiche, fino al decorso postoperatorio, alla gestione delle complicanze e al confronto critico dei risultati clinici tra i diversi dispositivi disponibili.
Il risultato è un lavoro di grande valore, completo e scientificamente rigoroso.
Un contributo che merita un sentito ringraziamento, anche a nome del Direttore Antonello Rapisarda, per il quale la chirurgia dei glaucomi non responder rappresenta da sempre un ambito di particolare elezione.

TriPla: nuovi scenari per le iniezioni anti-VEGF
- Federico Beretta, Riccardo Sacconi, Lea Querques, Francesco Prascina, Ilaria Zucchiatti, Francesco Bandello e Giuseppe Querques hanno inviato - e noi lo accogliamo con piacere ed entusiasmo - un focus sulla TriPla, Triple and Plan, una strategia pensata per i nuovi farmaci anti-VEGF intravitreali a lunga durata. Le iniezioni intravitreali hanno rivoluzionato il trattamento della nAMD, la degenerazione maculare legata all’età neovascolare essudativa. ChatGPT, alla domanda su quante iniezioni intravitreali vengano eseguite in Italia, stima 300.000–400.000 procedure l’anno. Tale dato trova riscontro anche in altre pubblicazioni (Giuseppe Scarpa, “Iniezioni intravitreali: nuovi scenari organizzativi”, oftalmologiadomani.it, settembre–dicembre 2022), risultando comunque inferiore al numero di interventi di cataratta (600.000–700.000/anno).
La necessità di frequenti somministrazioni comporta un disagio logistico e psicologico, oltre a un aumento del rischio infettivo per i pazienti, e determina un maggiore carico di lavoro per gli operatori e un incremento della spesa per il sistema sanitario. Una risposta a tali problematiche è arrivata con il regime T&E (treat-and-extend), che adatta gli intervalli di trattamento alla risposta del paziente con l’obiettivo di ridurre la frequenza delle iniezioni, mantenendo il controllo della malattia.
Il regime TriPla, Triple and Plan, sviluppato durante l’emergenza COVID-19, ottimizza ulteriormente il trattamento pianificando tre iniezioni consecutive con una riduzione delle visite di controllo, pur garantendo un adeguato monitoraggio terapeutico. La strada verso un minor numero di iniezioni e intervalli di somministrazione più lunghi è stata aperta dai nuovi agenti anti-VEGF: Faricimab, Aflibercept 8 mg e Brolucizumab. In particolare, il Faricimab - agendo su Ang-2 e VEGF-A - offre maggiore efficacia con un numero inferiore di iniezioni e controlli, soprattutto se utilizzato con il regime TriPla rispetto al tradizionale T&E.
Un ringraziamento particolare va al primo autore, Federico Beretta, per il focus su questo dibattuto argomento in continua evoluzione, così come a tutti gli altri autori. La Scuola del San Raffaele, eccellenza dell’Oftalmologia, da Rosario Brancato in poi non ha mai conosciuto momenti di pausa: costante è stato il progresso e numerosi i successi ottenuti. Francesco Bandello è tra gli oftalmologi europei con il più alto numero di pubblicazioni di rilievo, uno degli oculisti più noti e apprezzati. Giuseppe Querques, da poco nominato direttore dell’Oftalmologia dell’Università di Modena e Reggio Emilia, segue a ruota per numero di ricerche pubblicate su riviste internazionali.
Grazie a Federico Beretta e a tutti gli altri autori per l’illuminante contributo, anche a nome del Direttore Antonello Rapisarda.

Glaucoma e olio di silicone: nuovi orizzonti chirurgici
- Giancarlo Macinagrossa, dirigente responsabile dell’U.O.S.V.D. di Oculistica del P.I. “M. Sarcone” di Terlizzi (Bari), insieme con Lucrezia Montrone e con il suo Maestro Francesco Montrone, già primario dell’Ospedale “Di Venere” di Carbonara di Bari (dal 1928 integrata nella Città metropolitana di Bari), propone un contributo originale sui più recenti approcci terapeutici al glaucoma secondario da olio di silicone, mettendo in evidenza l’efficacia dell’impianto di Preserflo MicroShunt nei quadranti inferiori.
Le MIBS (Micro-Incisional Bleeding Surgeries) stanno ottenendo crescente interesse come metodiche innovative e mini-invasive, affiancandosi al già ampio panorama della chirurgia tradizionale del glaucoma. Tra i numerosi dispositivi oggi disponibili, il Preserflo MicroShunt ha riscosso particolare successo: indicato per il glaucoma primario ad angolo aperto non compensato dalla terapia medica, trova impiego soprattutto nei pazienti intolleranti ai colliri e/o con progressione del danno visivo, spesso in associazione all’intervento di cataratta. In un contesto chirurgico in continua evoluzione, questi device stanno trovando applicazioni promettenti, con l’obiettivo di ritardare o evitare la trabeculectomia, che resta comunque un punto di riferimento fondamentale. Forte di una lunga esperienza nella chirurgia del glaucoma, il gruppo di Macinagrossa presenta tre casi di pazienti affetti da glaucoma secondario da olio di silicone, refrattari alla massimale terapia medica topica, trattati con l’impianto di Preserflo MicroShunt posizionato nei settori inferiori.
Questa scelta chirurgica si è rivelata strategica nel trattamento del glaucoma secondario refrattario, specialmente negli occhi sottoposti a endotamponamento con olio di silicone. La sede inferiore, lungi dall’essere una semplice variante tecnica o topografica, emerge dall’esperienza degli autori come un’indicazione mirata e particolarmente vantaggiosa nei casi ad alto rischio.
Un ringraziamento va a Giancarlo Macinagrossa, che con determinazione e professionalità prosegue la scuola di Francesco Montrone - figura di riferimento, ieri come oggi, per l’oftalmologia pugliese e non solo - e alla giovane e promettente collega Lucrezia Montrone.

La Fabry… attraverso gli occhi
- Mario Troisi, Luca D’Andrea, Raffaele Piscopo e Diego Strianese dell’UOC di Oftalmologia del Dipartimento di Neuroscienze e Scienze Riproduttive ed Odontostomatologiche dell’Università Federico II di Napoli, sotto la guida di Ciro Costagliola, presentano un approfondimento dedicato alla malattia di Fabry.
Questa rara patologia ereditaria, determinata da una mutazione del gene GLA sul cromosoma X è caratterizzata da una ridotta o assente attività dell’enzima α-galattosidasi A (α-Gal A), essenziale per la degradazione dei glicosfingolipidi, ha visto negli ultimi anni un significativo miglioramento della prognosi grazie ai progressi terapeutici. In particolare, l’introduzione della terapia enzimatica sostitutiva con α-galattosidasi (α-Gal A), essenziale per la degradazione dei glicosfingolipidi, ha visto negli ultimi anni un significativo miglioramento della prognosi grazie ai progressi terapeutici. In particolare, l’introduzione della terapia enzimatica sostitutiva con α-galattosidasi A ricombinante e l’impiego orale di Migalastat, capace di stabilizzare l'enzima residuo, hanno contribuito a modificare il decorso della malattia.
Gli organi maggiormente coinvolti comprendono il sistema vascolare, il rene, il cuore, la cute, il sistema nervoso e, non da ultimo, l’apparato visivo. Proprio su quest’ultimo si concentra lo studio condotto in collaborazione con l’Unità Operativa di Nefrologia della Federico II, che ha analizzato 130 occhi di 65 pazienti con diagnosi confermata di malattia di Fabry e 242 occhi di 121 soggetti sani come gruppo di controllo.
Gli autori, descrivendo le principali manifestazioni oculari associate alla patologia, evidenziano come meibografia e analisi del film lacrimale rappresentino strumenti di valore nella diagnosi e nel monitoraggio clinico. Si tratta infatti di test sensibili, utili sia nell’identificazione precoce delle alterazioni oculari sia nella valutazione della risposta alla terapia e della progressione della malattia. Un sentito ringraziamento va a Mario Troisi e agli altri autori per questo contributo originale.
Un plauso particolare all’amico Ciro Costagliola, che da sempre sostiene e promuove la ricerca scientifica, offrendo a molti giovani studiosi l’opportunità di crescere e maturare nel proprio percorso professionale.

La correzione dell’afachia - Angelo Balestrazzi, Lorenzo Azzaro, Gianluca Martone, Francesco Petrarchini e Pietro Mittica propongono un argomento tanto nuovo quanto dibattuto: la correzione dell’afachia comparando l’impianto a fissazione sclerale classico con quello di IOL senza sutura di Carlevale™.
Angelo, figlio d’arte, di rispecchiata tradizione, snocciola con i suoi esperti e fidati collaboratori ogni aspetto di questa complessa e non semplice chirurgia. Dopo dettagliata descrizione arrivanoalla conclusione che entrambe le tecniche - fissazione sclerale con sutura e impianto I-see Carlevale™ - rappresentano opzioni efficaci nella gestione dell’occhio afachico. Tuttavia si precisa che la IOL I-see Carlevale™ offre risultati funzionali superiori in termini di BCVA, astigmatismo residuo, durata operatoria e tempi di recupero rispetto ad altre opzioni. Si sottolinea come l’adozione di sportelli sclerali riduca il rischio di erosioni sclero-congiuntivali associate e che il design della IOL gioca molta parte delle performance di questa scelta.
Grazie ad Angelo e a gli altri collaboratori per il focus attento e “illuminato” che hanno fornito su questo argomento.

Imaging a campo allargato con Angio SD-OCT
- Il mio articolo pone l’attenzione sull’imaging a campo allargato, divenuto ormai uno standard non solo nello screening della retinopatia diabetica, ma anche nello studio di numerose altre patologie corio-retiniche.
Dopo i campi a 30°, utilizzati fino alla pubblicazione dell’ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study), tra gli anni Ottanta e Novanta furono introdotti dispositivi fotografici in grado di acquisire immagini con un’ampiezza di 45° in un singolo scatto (“one-shot”), con la possibilità di realizzare montaggi fino a circa 75°, in linea con gli standard richiesti dallo stesso ETDRS.
L’impiego routinario dell’imaging ultra-widefield (UWF) ha progressivamente ampliato gli ambiti di ricerca e migliorato le capacità diagnostiche, terapeutiche e prognostiche in numerose condizioni oculari. L’analisi dei dati ottenuti da imaging a campo esteso consente oggi di valorizzare appieno le potenzialità dei dispositivi più avanzati. Il montaggio angio-tomografico descritto in questo lavoro è stato realizzato con il sistema Cirrus Zeiss Angioplex 6000 (software versione 11.5.2).
La tecnica prevede la ricostruzione dell’immagine mediante sovrapposizione di singole linee B-scan da 12mm (solitamente tre) e di scansioni angiografiche da 12Å~12mm (da tre a cinque). Con un montaggio semplice ma accurato è possibile ottenere un campo lineare paragonabile a quello dei più recenti OCT a grande campo, sia in modalità B-scan sia in modalità angiografica.
Il principale limite di questa soluzione - economica ma efficace - è rappresentato dal tempo necessario per il montaggio manuale o semi-manuale tramite software di elaborazione.
Il vantaggio risiede tuttavia nella possibilità di sfruttare le capacità widefield di dispositivi già in uso, senza dover sostenere i costi, spesso elevati soprattutto in ambito privato, dei nuovi sistemi “one-shot”.

OLTRE L’OFTALMOLOGIA

- Danilo Mazzacane affronta con rigore analitico il sempre attuale e delicato tema della sanità italiana. L’obiettivo dichiarato dell’autore è quello di fornire una sintesi aggiornata dello stato del Servizio sanitario nazionale e della condizione professionale dei medici nel nostro Paese, con ricadute dirette sulla valutazione dell’oftalmologia e della pratica clinica oculistica. Il contributo mette in luce le principali criticità del sistema, ricorrendo a un confronto puntuale con altri modelli sanitari europei e integrando l’analisi con dati di economia sanitaria.
Ricco di tabelle statistiche nazionali e internazionali, l’articolo offre un quadro comparativo che evidenzia con chiarezza le differenze strutturali e organizzative esistenti tra i vari Paesi. In qualità di Revisore dei Conti e Referente dell’Area Strategica di Medicina Territoriale dell’Ordine dei Medici, Mazzacane non manca di avanzare proposte concrete per il miglioramento dei servizi sanitari, con particolare attenzione al settore oftalmologico.
Si tratta di temi che l’autore affronta da anni con competenza e approfondita conoscenza delle dinamiche regionali e nazionali.
Grazie, Danilo: questo sguardo “oltre” i confini abituali della nostra disciplina ci ricorda quanto ogni ambito della medicina sia complesso, impegnativo e meriti una riflessione critica altrettanto rigorosa.

- Claudio Barbato, Gianfranco di Iasi, Francesco Fonderico, Annamaria Colao, Diego Strianese offrono un’ampia e aggiornata disamina della malattia di Basedow-Graves, la più comune forma di ipertiroidismo su base autoimmune. La patologia presenta una prevalenza stimata del 2–3% nella popolazione femminile e dello 0,5% in quella maschile, con un’incidenza annuale compresa tra 20 e 40 nuovi casi ogni 100.000 abitanti. L’esordio clinico si colloca più frequentemente tra la terza e la sesta decade di vita. La malattia è sostenuta dalla produzione di autoanticorpi diretti contro il recettore del TSH (TRAb), i quali mimano l’azione fisiologica dell’ormone tireotropo, inducendo una stimolazione persistente e non regolata della ghiandola tiroidea e un conseguente incremento della sintesi e della secrezione degli ormoni tiroidei.
Il quadro sintomatologico è dominato da segni e manifestazioni quali agitazione, insonnia, tremori distali, dimagrimento, intolleranza al caldo, irregolarità del ciclo mestruale, tachicardia e talora aritmie. La diagnosi si fonda sul riscontro biochimico di TSH soppresso (<0,01 mU/L) associato a valori aumentati di T3 e fT4; la presenza di TRAb sierici conferma l’eziologia autoimmune. Tra gli esami strumentali, l’ecocolordoppler mostra generalmente un marcato incremento della vascolarizzazione tiroidea - il caratteristico “inferno tiroideo” - mentre la scintigrafia con Iodio-123 o Tecnezio-99m evidenzia un aumento omogeneo della captazione.
L’approccio terapeutico è personalizzato. I farmaci antitiroidei di riferimento - metimazolo e propiltiouracile - agiscono inibendo la sintesi di tiroxina (T4) e la sua conversione periferica in triiodotironina (T3), esercitando al contempo un effetto immunomodulante. Nei casi refrattari o recidivanti si ricorre alla terapia radiometabolica (10-15 mCi) o alla tiroidectomia totale.
Tra le complicanze più rilevanti e invalidanti si annovera l’oftalmopatia basedowiana - nota anche come orbitopatia di Graves o malattia oculare tiroidea - determinata dall’azione dei TRAb sui tessuti perioculari, con conseguente risposta infiammatoria progressiva.
Grazie agli autori per il pregevole contributo.

APPROFONDIMENTI

- A 270 anni dal terremoto di Lisbona, spartiacque tra mondo antico e mondo moderno, è sembrato opportuno fare il punto sull’importanza storica di quel tragico evento che ha determinato una svolta nella storia della civiltà occidentale.
Il terremoto di Lisbona del 1755 è stato il più rilevante evento sismico in Europa negli ultimi duemila anni. Le cronache dell’epoca riferiscono che le scosse durarono diversi minuti: alcune fonti parlano di sette, altre fino a quindici minuti.
L’epicentro fu localizzato nell’Oceano Atlantico, a circa 200–300 km da Lisbona. Studi più recenti stimano che il sisma abbia raggiunto una magnitudo di 8,9 sulla scala Richter (che arriva a 10), rendendolo uno dei terremoti più violenti e distruttivi mai registrati in Europa, paragonabile, per numero di vittime e danni, solo a quello di Messina del 1908, che tuttavia raggiunse una magnitudo inferiore, pari a 7,3.
Intorno alle ore 9:00-9:30 del mattino, secondo diverse testimonianze, un boato improvviso scosse Lisbona dalle fondamenta, facendo precipitare la città in un incubo apocalittico.
Tutti i risvolti di quel catastrofico evento si avvertiranno per anni: trovano in questo approfondimento una completa descrizione.
I cambiamenti sociali e di pensiero che ne scaturiranno saranno presi a modello nell’Ottocento; molti i cambiamenti nel pensiero filosofico e scientifico alla base della società industriale del XIX, “Era del vapore”, e del Novecento, il secolo delle grandi guerre mondiali.

- Oftalmologiadomani.it dal 2010

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