Foro maculare abortivo: case report

Brevi note sulla struttura del vitreo e sui rapporti con la ILM

Lo sviluppo di un foro maculare è solitamente correlato all'invecchiamento e ai relativi cambiamenti che il vitreo subisce con l’avanzare dell’età. Dopo il quarto decennio di frequente comincia la fluidificazione del vitreo detta “sinchisi“ e la formazione delle cosiddette “lacune vitreali“, cavità vuote nel vitreo. La seconda fase degenerativa è rappresentata dalla “sineresi“, termine che indica la formazione di fibre isolate liberamente fluttuanti.

L’adesione più tenace del vitreo si rileva all’ora serrata dove la concentrazione della componente collagene è relativamente più alta mentre quella di ialuronato più bassa.

In quest’area retinica, dove il vitreo è densamente compattato, le fibrille collagene hanno un andamento perpendicolare, inserendosi a 90° attraverso le discontinuità nella membrana limitante interna ILM Inner Limiting Membrane, congiungendosi ed ancorandosi alla trama gliare delle cellule del Müller e degli astrociti intraretinici. Si determinano così connessioni tenaci, una sorta di continuità tra la componente connettivale della ialoide e la trama connettivale intercellulare retinica.

La disposizione delle fibrille collagene vitreali nelle altre regioni retiniche presenta invece un andamento pressochè parallelo rispetto alla ILM; l’angolo di incidenza è assente, le fibrille vitreali decorrono a 180°.

È chiaro che le forze di adesione ialoide/ILM sono, per questi motivi, del tutto differenti: tenaci all’ora serrata, di semplice giustapposizione in altre zone retiniche.

Mentre sembra abbastanza chiarita la relazione fisico-chimica tra la struttura della ialoide vitreale e la ILM nell’area dell’ora serrata, non altrettanto definita è come avviene l’adesione tra le fibrille vitreali e la superficie retinica quando assumono un decorso parallelo alla ILM.

Alcune macromolecole come la laminina, la fibronectina, la condroitina e i proteoglicani dell'eparina solfato sono sicuramente coinvolte nel determinare e permettere un’adesione diffusa, pressoché omogenea tra la ialoide vitreale e la ILM; si comportano come una miscela di sostanze collanti.

Si è osservato che i diversi tipi di collagene possono svolgere ruoli e funzioni differenti, e che l’adesione vitreo-retinica risulta essere più tenace laddove la ILM ha minore spessore, si presenta più sottile, come nell’area peripapillare intorno al disco ottico. Il tessuto connettivo dell’ILM di Elschnig può essere supportato, in corrispondenza della papilla ottica, solo da poche cellule astrocitarie generatrici.

Altre aree retiniche dove la ILM è più sottile e l’adesione con la ialoide risulta più tenace si riscontrano in prossimità dei vasi sanguigni retinici e in un’area retinica perifoveale al polo posteriore di forma grossolanamente discoidale, con diametri trasversi di 500μm e 1500μm circa.

Le immagini tomografiche, in particolar quelle ricavate da OCT swept source, hanno evidenziato nei giovani la cosiddetta “bursa premaculare”.

Inizialmente descritta da J.G.Worst, questa grande lacuna retrovitreale in area maculare non è correlata all’età, come avviene con le aree di liquefazione vitreale proprie dell’età adulta ed avanzata. La bursa premaculare è in comunicazione con l'area preottica di Martegiani e il suo prolungamento, il canale di Cloquet. Il vitreo ha un volume di circa 4 ml di cui il 99% è formato da acqua.

Nel 1976 Worst descrisse la bursa premaculare mediante autopsia degli occhi di cadavere. Nel 1990 Kishi et al. hanno scoperto e descritto la tasca precorticale vitreale posteriore che corrispondeva alla bursa premaculare precedentemente scoperta.

D’altra parte, inizialmente Le Goff et al. nel 2008, e in seguito Tozer et al. nel 2014, hanno riscontrato che, sebbene la liquefazione vitreale si instauri negli adulti e progredisca con l’avanzare dell’età, le prime avvisaglie della trasformazione del gel vitreale possono verificarsi già in età molto precoce, verso i 4 anni.

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