MIGS - MIBS… Quante sigle?! Facciamo chiarezza sulle chirurgie antiglaucoma meno invasive
ABSTRACT
Obiettivo: l’articolo fa il punto sulle differenze intercorrenti tra le tante nuove tecniche di chirurgia antiglaucoma a invasività minore rispetto alle tecniche tradizionali.
Metodi: verranno illustrate nel dettaglio le diverse tecniche, ciascuna col suo target chirurgico (trabecolato, canale di Schlemm, spazio sottocongiuntivale, spazio sopracoroideale), le sue indicazioni, le reali aspettative, risultati e complicanze.
Conclusioni: è importante saper distinguere tutte le diverse prerogative delle singole metodiche, al fine di porre le migliori indicazioni per ciascuna di esse. Esse consentono ai chirurghi del segmento anteriore la possibilità di ridurre il tono oculare, ma contribuiscono a comporre per il chirurgo specialista del glaucoma, un portfolio adeguato di soluzioni da applicare sul singolo caso in maniera assolutamente customizzata, laddove le complicanze della chirurgia tradizionale dovessero ad esempio essere ridondanti per un caso non particolarmente grave.
Keywords: MIGS – Mini Invasive Glaucoma Surgery, MIBS Mini Invasive Bleb Surgery.
Introduzione
La chirurgia del glaucoma ad angolo aperto si è avvalsa fino alla fine degli anni 90 quasi esclusivamente di tecniche fistolizzanti, capaci cioè di creare una derivazione, una via di deflusso alternativa creata ad arte (la fistola) che in modo libero (trabeculectomia, sclerectomia profonda) o con l’ausilio di tubi di varia foggia dimensione e materiale (long tubes/valvole) consentisse uno scarico dell’umore acqueo all’esterno del bulbo sotto la protezione del complesso congiuntiva-tenone. Interventi questi dotati tutti di una grande efficacia ipotensiva, ma sempre forieri di complicanze intra e postoperatorie serie, a volte gravi (ipoema, effusione coroideale, pieghe maculari da ipotono). La ricerca biotecnologica si è sempre adoperata per introdurre tecniche e dispositivi che a fronte di un risultato meno eclatante, offrissero una notevole riduzione di queste complicanze.
Il progenitore di questi device fu sicuramente l’EX-PRESS, un dispositivo filtrante che prima con diametro interno di 50 μ poi con 200 μ veniva collocato sotto un flap sclerale analogo a quello di una trab eliminando i tempi della sclero-iridectomia.
Ancora oggi viene adoperato con successo grazie ad un ottimo rapporto efficacia/sicurezza; grava su di esso un problema di costi non giustificati dalla sua invasività che definiremmo “media” e dal fatto che gli attuali protagonisti sul mercato sembrano offrire con gli stessi costi, altri plus, come vedremo a breve.
La storia di EX-PRESS comunque insegna che tutti i dispositivi nascono dalla ricerca condotta da piccole aziende e studiosi appassionati, ma la sperimentazione clinica su vasta scala e la relativa diffusione del prodotto a livello mondiale non si sviluppano fin quando non si fa avanti una multinazionale che impegni grandi risorse per finanziare trial clinici, portare risultati convincenti e reclutare così un gran numero di users. D’altro canto le procedure ideate e proposte sono tante in virtù della complessità architettonica dell’angolo camerulare, dove ogni microstruttura può essere bypassata, conformata, perforata o ablata.
MIGS: Mini Invasive Glaucoma Surgery
È d’obbligo individuare i caratteri distintivi della vera M.I.G.S.:
• approccio ab interno, contestuale o meno alla faco
• chirurgia in visione angolare con testa microscopio-testa del paziente ruotati antiteticamente per un angolo di 60°
• efficacia ipotensiva max del 25% rispetto al baseline
• % di complicanze molto bassa
• Indipendenza dalle condizioni della congiuntiva
• Non uso degli antimitotici
Illustriamo dunque le varie tecniche una per una.
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