Patologie dell’interfaccia vitreo-retinica: case series
Abstract: La Membrana Limitante Interna ILM, le sue trasformazioni patologiche verso membrane epiretiniche e l’utilizzo di indometacina collirio per rallentare e/o arrestare le sue evoluzioni trattive sono oggetto di questo studio. La ILM è una struttura acellulare molto sottile e trasparente, aderente alla superficie interna della retina. Svolge un ruolo importante nelle prime fasi dello sviluppo embrionale; tuttavia, la sua funzione negli adulti non è ancora pienamente compresa. L’infiammazione è sempre presente nelle evoluzioni patologiche retiniche. Studiare la possibilità di modulare le influenze dell’infiammazione nella formazione di membrane epiretiniche e le alterazioni che si possono instaurare nel rapporto della ialoide con la membrana limitante interna retinica è di fondamentale importanza per migliorare le nostre conoscenze in questo ampio campo di patologie per tanti versi ancora non ben compreso.
Keywords and abbreviations: AFM Atomic Force Microscopy, ASA Acido Acetilsalicilico, BDES Beaver Dam Eye Study, BRVO Retinal Vein Occlusion, BM Basement Membrane, BMES Blue Mountains Eye Study, CME Cystoid Macular Edema, CRVO Central Retinal Vein Occlusion, DME Diabetic Macular Edema, EIFLs Ectopic Inner Foveal Layers, EMR Epiretinal Membrane, ILM Internal Membrane Limiting, IMH Idiopatic Macular Hole, INL Inner Nuclear Layer, IPL Inner Plexiform Layer, MB Basement Membrane, MGCs Muller Glial Cellsl, NSAIDs Non-Steroidal Anti-Inflammatory drugs, OLM Outer Limiting Membrane, PAS Periodic acid- Schiff, PVD Posterior Vitreous Detachment, TEM Transmission Electron Microscopy,TMH Traumatic Macular Hole.
Brevi note di istologia
Le due membrane retiniche di pertinenza e origine gliare, la membrana limitante interna ILM Internal Membrane Limiting, e la membrana limitante esterna OLM Outer Limiting Membrane, apparentemente non significative dal punto di vista funzionale, risultano in recenti studi e ricerche sempre più determinanti e sensibili biomarkers per monitorare molte patologie al polo posteriore.
La ILM in particolare risulta coinvolta in tutta una serie di alterazioni dell’interfaccia vitreo-retinica che possono determinare aumento di spessore retinico entro le arcate vascolari, deformazione del profilo alle scansioni B-Scan dell’OCT, scomparsa della depressione foveolare e possibilità di evoluzione verso un foro maculare lamellare e/o di un foro a tutto spessore se le forze trazionali sono prevalentemente tangenziali, o verso deformazioni retiniche di tipo cupoliforme se le forze trattive prevalenti agiscono in senso antero-posteriore, verso la camera vitrea.
Tutte queste condizioni patologiche portano a riduzione della funzione visiva che si riscontra soggettivamente per lontano e per vicino, non sempre correlata alla gravità delle alterazioni morfologiche retiniche riscontrate: non esiste in pratica una corrispondenza univoca tra la patologia della struttura retinica strumentalmente rilevata e le capacità funzionali soggettive rilevabili.
Anche la comparsa di metamorfopsie soggettive, evidenziabili al test di Amsler, possono avere una risposta non sempre prevedibile, non necessariamente proporzionata all’entità dell’alterazione tomografica.
La ILM è una struttura acellulare molto sottile e trasparente, aderente alla superficie interna della retina. Svolge un ruolo importante nelle prime fasi dello sviluppo embrionale; tuttavia la sua funzione negli adulti non è ancora pienamente compresa.
È una struttura istologica PAS positiva (Periodic Acid- Schiff), con uno spessore medio di 1-2 μm. Secondo misurazioni effettuate con la microscopia a forza atomica AFM Atomic Force Microscopy, come riportato da J. Candiello et al., il suo spessore varia da 100nm/0,1μm in area foveale a 3μm circa in area parafoveale (1nm=0.001μm; nm=nanometro; μm=micron).
La ILM deriva dalle terminazioni delle membrane basali delle cellule di Müller. Tali propaggini citoplasmatiche si combinano con pacchetti di fibrille di collagene della ialoide vitreale insieme alle terminazioni degli astrociti retinici. Tutte queste componenti di origine cellulare sono immerse in una matrice extracellulare di connessione, definita da S. Heegaard et al. "regione di confine vitreoretinica".
Fu Maximilian Salzmann oftalmologo austriaco a dare a questa struttura il nome di membrana limitante interna per la sua similitudine con le altre membrane basali Basement Membrane BM.
Nel bulbo oculare incontriamo sei BM del tutto simili:
a) BM della capsula del cristallino, la più spessa dell’organismo;
b) BM della ialoide Vitreale;
c) BM della cornea;
d) BM della MLI;
e) BM dell’epitelio pigmentato retinico;
f) BM della membrana di Bruch.
Sempre S. Heegaard et al. hanno descritto che la ILM umana aumenta notevolmente di spessore durante i primi mesi/anni di vita nelle regioni equatoriali e in macula; in seguito, dal secondo decennio, resta pressoché stabile, invariata negli anni successivi.
Negli occhi umani adulti è più spessa nella regione maculare extrafoveale.
Tutte le proteine che compongono la ILM sono molecole multidominio, polimerizzate (laminine, collagene tipo IV), cross-linkate (tipo collagene IV), o che si legano tra loro (laminina, agrina, nidogeno/entactina, perlecan, collagene tipo IV).
Delle circa 20 proteine identificate nella ILM predominano la fibronectina, il collagene tipo IV, la laminina 521, il perlecano, l'agrina e il collagene XVIII. Nei soggetti anziani prevalgono, in special modo, fibronectina, collagene IV, agrina e laminina. In particolare si è visto che la fibronectina è una proteina sovraespressa nella ILM dei pazienti diabetici. Recenti studi hanno dimostrato che quest’ultima proteina, per la sua abbondanza nella ILM dei pazienti anziani e diabetici, insieme al collagene, rappresenta il bersaglio principale dei coloranti vitali utilizzati nella chirurgia vitreoretinica.
La ILM, le sue trasformazioni patologiche verso un ispessimento che può esitare in membrane epiretiniche, e l’eventuale utilizzo di indometacina collirio per rallentare e/o arrestare i processi infiammatori sempre presenti e concausali nelle patologie retiniche in generale, e nelle alterazioni trattive in particolare, sono l’oggetto di questo studio.
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