Uveiti anteriori acute: come arrivare ad un’ipotesi di diagnosi etiologica con un’attenta osservazione clinica
ABSTRACT
Obiettivo: Le uveiti anteriori costituiscono il 75% circa delle forme di uveite. Scopo del lavoro è proporre un approccio semplice e sistematico alle uveiti anteriori acute che consenta il rapido raggiungimento di un’ipotesi diagnostica e la conseguente scelta terapeutica senza l’ausilio di indagini sofisticate, ma con una meticolosa metodologia di osservazione e nozioni epidemiologiche.
Metodi: Nelle uveiti anteriori acute possono essere individuati segni (reazione pericheratica, precipitati endoteliali, flogosi in camera anteriore, presenza di fibrina, ipopion, ipoema, sinechie iridolenticolari, modificazioni dell’iride), e sintomi (dolore, fotofobia, lacrimazione, annebbiamento visivo) che consentono di orientarsi verso una corretta diagnosi. La pressione endoculare, a seconda delle cause che sottendono l’uveite, può essere inferiore alla norma per ridotta secrezione dell’epitelio ciliare, o superiore, come nei casi di infezione virale, per flogosi del trabecolato.
La conoscenza delle note basilari dell’epidemiologia è fondamentale per raggiungere un’ipotesi diagnostica. Si possono osservare uveiti non-infettive (uveite associata all’antigene HLAB27 e quella associata a malattie sistemiche come nefrite tubulointerstiziale, spondiloartrite sieronegativa, artrite psoriasica, artrite reattiva, morbo di Crohn, rettocolite ulcerosa, sarcoidosi, malattia di Behçet) ed uveiti infettive (da herpes simplex, varicella e cytomegalovirus e, più raramente correlate ad infezione luetica e tubercolare) ed una percentuale di uveiti anteriori acute che non riconoscono una precisa etiologia: le cosiddette uveiti idiopatiche.
Viene quindi proposto un percorso metodologico che, attraverso l’osservazione delle singole manifestazioni cliniche, possa portare ad un sospetto etiologico che potrà trovare la sua conferma attraverso l’esecuzione di limitate indagini laboratoristiche/radiologiche, con notevole risparmio di risorse.
Conclusioni: l’osservazione attenta delle differenti caratteristiche cliniche dell’uveite anteriore acuta deve orientare l’oftalmologo verso una diagnosi presunta che potrà poi essere avvalorata da indagini specifiche. È fondamentale ricordare che l’uveite può rappresentare l’epifenomeno di una malattia sistemica che potrebbe definirsi anche a distanza di anni dall’esordio dell’uveite: è quindi compito dell’oftalmologo accertarsi sempre delle condizioni di salute generale del paziente, per poter suggerire le indagini o consulenze più opportune ad un approccio integrato e dinamico al problema infiammatorio oculare.
Keywords: uveiti anteriori acute, uveiti infettive, uveiti non infettive, uveite granulomatosa, uveite non granulomatosa, epidemiologia, prelievo umore acqueo.
Introduzione
Le uveiti sono flogosi del tessuto uveale costituito da iride, corpo ciliare e coroide. Tuttavia la centralità anatomica dell’uvea determina, in occasione dei suoi processi infiammatori, il coinvolgimento di altre strutture oculari quali la cornea, la sclera, il vitreo, la retina ed il nervo ottico. Per approcciare adeguatamente un paziente con uveite è necessario preliminarmente individuare quali sono le strutture interessate dal processo infiammatorio: si distinguono pertanto uveiti anteriori, quando il processo flogistico interessa l’iride ed il corpo ciliare, uveiti intermedie quando invece le strutture coinvolte sono la pars plana ed il vitreo, uveiti posteriori in caso di infiammazione di retina e coroide, e panuveiti quando sono interessate tutte le strutture uveali.
In Italia non vi sono studi epidemiologici di popolazione che possano indicare la reale prevalenza delle uveiti nella popolazione generale, ma solo descrizioni di centri di riferimento per la diagnosi e la terapia delle uveiti che, necessariamente, non rispettano la reale prevalenza considerando che vengono inviate a tali centri i casi più complessi, con preminente interessamento delle strutture oculari posteriori e quindi con rischio maggiore di compromissione dell’acuità visiva.
Se si considerano i dati provenienti da altre nazioni, derivati prevalentemente dalla consultazione dei registri delle compagnie di assistenza medica, si evince che le uveiti hanno un’incidenza variabile nella popolazione tra il 10.6 ed il 52.4/100.000/anno ed una prevalenza tra il 17.3 ed il 114.3/100.000 e le uveiti acute e/o ricorrenti costituiscono circa il 70% delle uveiti. Le forme anteriori sono senza dubbio le più frequenti flogosi uveali nella popolazione generale nelle Hawaii (72%), seguite dalle uveiti posteriori e panuveiti (21%), e dalle intermedie (6%). Altri studi precedenti hanno riportato addirittura una percentuale di uveiti anteriori nella popolazione generale pari al 90%.
Le uveiti anteriori costituiscono, quindi, la forma di flogosi che più frequentemente si osserva nella vita professionale di un oftalmologo, ed il rapporto fra uveiti anteriori acute e croniche è pari a 8.3:1.7 nella popolazione generale e 6.5:3.5 in differenti centri di riferimento in Italia e nel mondo. Anche tale dato deve essere considerato criticamente, perché è sicuramente più probabile che un paziente con infiammazione cronica possa presentare maggiori difficoltà nella gestione a lungo termine e venga inviato a centri specializzati.
Le uveiti anteriori acute possono quindi essere considerate la più frequente forma di uveite e costituiscono il 75% delle suddette.
Scopo del presente lavoro è quello di proporre un approccio semplice e sistematico a questa tipologia di infiammazioni oculari che possa consentire il raggiungimento rapido di un’ipotesi diagnostica e la conseguente scelta terapeutica in prima istanza, ed in ogni setting lavorativo, senza l’ausilio di indagini sofisticate, ma con una meticolosa metodologia di osservazione e poche nozioni epidemiologiche.
1. METODOLOGIA DI OSSERVAZIONE
I sintomi delle uveiti anteriori acute sono noti e costituiti da dolore, fotofobia, lacrimazione, annebbiamento visivo.
I segni precipui sono: la reazione pericheratica; la presenza di precipitati endoteliali; la flogosi più o meno intensa in camera anteriore con possibile osservazione di accumuli di fibrina; l’ipopion o l’ipoema; la miosi; la formazione di sinechie iridolenticolari e le modificazioni dell’iride.
La pressione endoculare, a seconda delle cause che sottendono l’uveite, può essere inferiore alla norma, o all’occhio controlaterale nelle forme monolaterali, per ridotta secrezione dell’epitelio ciliare, o superiore, come nei casi di infezione virale, per flogosi del trabecolato (trabeculite).
Precipitati endoteliali
La presenza di cellule infiammatorie sull’endotelio corneale è caratteristica delle uveiti anteriori.
La disposizione dei precipitati endoteliali, a triangolo con base inferiore o a fuso nella parte centrale ed inferiore della cornea, dipende dalla forza di gravità, dalle forze di convenzione e dai potenziali elettrici endoteliali.
L’osservazione della loro forma e grandezza consente di eseguire una seconda classificazione: non solo quella di uveiti anteriori acute, ma anche di uveiti granulomatose o non granulomatose.
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