Cosa leggerete in questa edizione

Chiudiamo il 2023 con grande soddisfazione per il corale positivo riscontro ricevuto dai nostri lettori. Questo numero si arricchisce con l’intervista concessa in esclusiva ad Oftalmologia Domani dal Sottosegretario alla Salute Onorevole Marcello Gemmato che, con sensibilità e vicinanza, è intervenuto rispondendo alle nostre domande. Un particolare ringraziamento al Senatore e collega Giovanni Satta, nostro prezioso ed efficace tramite. Ormai Giovanni costituisce da tempo il contatto più diretto dell’Oftalmologia Italiana con le Istituzioni, perorando e supportando, nelle sedi parlamentari più opportune ed appropriate, le nostre svariate istanze con autorevolezza e con riscontri del tutto positivi.
Il contatto con le istituzioni è tanto importante quanto utile. Non sempre si trova abbastanza disponibilità per ottenere risposte ai tanti quesiti che si levano dal mondo medico in generale, e oftalmologico in particolare. La sensibilità personale e umana sono doti che certamente non mancano all’Onorevole Gemmato. Le sue risposte aprono uno squarcio sul mondo non sempre conosciuto della Sanità in Italia.

L’intervista ad Alessandra Balestrazzi ci proietta nella dimensione associativa oltre che professionale. Grandi sono i meriti che i due Presidenti e i Consiglieri di AIMO e di SISO stanno portando avanti per il progetto di fusione delle due Società. Con determinazione si è intrapreso questo virtuoso cammino tanto atteso quanto auspicato dalla maggioranza dei colleghi italiani. Se le tante traversie vissute lungo il nostro percorso hanno finora diviso ed allontanato molti dalla vita associativa, questa iniziativa potrà nuovamente riunire e riaggregare tutte le anime dell’Oftalmologia Italiana.

Per l’intervista internazionale abbiamo colloquiato questa volta con Alexandra Luksch di Vienna, nome di primo rilievo non solo in Austria. Le domande e risposte ci fanno respirare l’aria viennese sempre così romantica; allo stesso tempo fanno emergere un’alta professionalità, l’estremo impegno scientifico e tanta umanità verso i pazienti.

Michele Coppola ci propone uno studio sui fattori associati alla recidiva del distacco di retina regmatogeno, alle complicazioni maculari e ai risultati visivi dopo vitrectomia via pars plana senza l'uso di perfluorocarburi. Sono stati raccolti su una coorte di 346 occhi i dati sull'acuità visiva post-operatoria e i risultati della tomografia a coerenza ottica spectral-domain con il fine di ricercare l’eventuale presenza di edema maculare cistoide, membrane epiretiniche e di alterazioni nella retina esterna, in special modo nella zona ellissoide/interdigitazione.
Attraverso modelli statistici sono stati analizzati i fattori di rischio per la recidiva del distacco di retina e per le complicanze a 12 mesi. I tassi di successo dopo una singola operazione sono stati del 96% per i distacchi non complicati e del 93% per i distacchi complicati. Le rotture retiniche posteriori, piuttosto di quelle periferiche, sono stati i fattori più frequentemente associati alla recidiva del distacco. La prevalenza di edema maculare cistoide, membrane epiretiniche, o di danno all’EZ/IZ a 12 mesi è stata del 10%, 9% e 6% rispettivamente. Gli occhi con difetti dell’EZ/IZ erano quelli con la peggiore acuità visiva postoperatoria sia nei distacchi primari che in quelli complicati.
Lo studio che ha coinvolto l’Unità di Oculistica del San Gerardo dei Tintori di Monza e il Dipartimento di Oculistica del San Raffaele di Milano ha dimostrato che i tassi di successo senza utilizzo di perfluorocarbonato dopo una singola operazione erano soddisfacenti per il distacco non complicato e complicato, con una bassa prevalenza di inconvenienti maculari.
Michele che conosco da tempo è professionista di poche parole e molti fatti. Con gli altissimi numeri della struttura che dirige è, senza dubbio, tra i chirurghi retinici più esperti non solo in Italia, unanimemente riconosciuto e concordemente apprezzato.
Grazie a Michele e a tutti i collaboratori per questo interessante studio.

Alessandra Di Maria con la collaborazione di Vanessa Ferraro, Gianmaria Barone, Filippo Confalonieri, sotto la sapiente guida di Paolo Vinciguerra, ci propone un articolo sui casi di epifora persistente unilaterale quale unico segno di ostruzione acquisita secondaria del dotto nasolacrimale. L’epifora, sintomo tanto frequente quanto poco diagnosticato nelle sue diverse cause, può essere secondaria a volte a patologie inaspettate e rare. È il segno più frequente di una patologia del sistema lacrimale.
L'ostruzione del dotto nasolacrimale ha diverse eziologie. Si può avere un’ostruzione primaria o secondaria. L'ostruzione primaria e acquisita del dotto nasolacrimale PANDO, Primary Acquired Nasolacrimal Duct Obstruction, è la più frequente. Le cause secondarie, che possono influenzare tutte le parti delle vie lacrimali, comprendono malattie infettive, infiammatorie, neoplastiche, esiti di traumi sono riassunte sotto il termine di ostruzione secondaria acquisita del dotto nasolacrimale SALDO, Secondary Acquired Lacrimal Duct Obstructions.
Nel lavoro si discutono cinque casi di epifora unilaterale persistente secondaria molto interessanti e, nel contempo, di estrema gravità.
Alessandra da tempo si dedica con energia e passione a questo campo di patologie oftalmiche, contribuendo a far diventare il Dipartimento di Oftalmologia dell’Humanitas di Rozzano un centro dove convergono tanti pazienti non sono dalla Lombardia. La valutazione diagnostica mirata a identificare patologie del massiccio cranio-facciale spesso può risolvere casi che da tempo accusano epifora.
Un particolare ringraziamento ad Alessandra e a tutti i collaboratori per questo interessante ed utile articolo.

Arianna Balloi e collaboratori analizzano due casi di pazienti affetti da distrofia di Fuchs seguiti presso la Clinica Oculistica di Sassari diretta da Antonio Pinna e l’UOC di Oculistica dell’Azienda Ospedaliera Brotzu di Cagliari diretta da Massimo D’Atri. I pazienti sono stati trattati con cheratoplastica endoteliale DSAEK e, successivamente, sottoposti ad un ulteriore trattamento chirurgico per altre patologie oculari vitreretiniche sopravvenute. Dalle ricerche effettuate in letteratura non è descritto cosa succede ai casi di DSAEK quando vengono sottoposti ad intervento chirurgico di vitrectomia per pucker maculare o ad impianto intravitreale di desametasone per edema maculare cistoide.
Il quesito al quale gli autori volevano rispondere era se le procedure chirurgiche adottate potessero avere ripercussioni negative sull’endotelio corneale trapiantato. Dopo l’intervento di vitrectomia con peeling delle membrane per pucker maculare e dopo l’impianto intravitreale di desametasone per EMC post-chirurgico, il tessuto corneale precedentemente trapiantato non ha subito danni strumentalmente evidenziabili.
Grazie ad Adriana e agli altri collaboratori per questo prezioso report.
Un abbraccio a Pierpaolo Patteri professionista capace e volitivo, amico da tempo, tramite prezioso per questo contributo.

Michele Marullo affronta un caso di chirurgia complessa, estrema, quella che quando la si affronta ti lascia un segno, un ricordo per sempre.
Il caso è inerente ad una ricostruzione “pole to pole” di un bulbo oculare andato incontro ad emorragia espulsiva. Il paziente era già stato sottoposto a molteplici trapianti di cornea perforanti per cheratocono in entrambi gli occhi. Veniva osservato per calo visus improvviso associato a dolore nell’occhio sinistro. Si evidenziava la presenza una estesa area di melting coinvolgente la giunzione donatore/ricevente ed il limbus sclero-corneale, associata ad una breccia della giunzione donatore-ricevente con impegno irideo. L’ecografia bulbare evidenziava la presenza di un distacco di coroide emorragico massivo. La decisione chirurgica è stata quella di un intervento combinato di evacuazione dell’emorragia sovracoroideale, ripianamento della retina e ricostruzione del segmento anteriore mediante trapianto omologo sclero-corneale a scopo tettonico.
Il termine di chirurgia “pole to pole” è relativamente recente. Cesare Forlini, uno dei pionieri dell’approccio da polo a polo, descrive questa chirurgia come una “danza all’interno del bulbo oculare”.
Michele affronta questo caso complesso con l’esperienza di migliaia di interventi sulle spalle, con grande competenza e la capacità di gestire le variabili che, in modo del tutto imprevedibile, si devono affrontare in questa chirurgia estrema.
La tecnica “pole to pole” è ampiamente nota nell’ambito della traumatologia. Il danno a carico del segmento anteriore si complica quasi sempre con una perdita di compartimentalizzazione, con danno del cristallino, del vitreo, distacco di retina e/o di coroide. Se alla chirurgia della cataratta possono dedicarsi con efficacia la maggior parte degli oftalmologi, e a quella della vitreo-retina o del glaucoma solo gli appassionati e gli stacanovisti del bisturi, per la chirurgia “pole to pole” sono necessarie qualità chirurgiche di temperamento e di carattere differenti, decisamente insolite, sicuramente eccelse. Inoltre bisogna essere un po’ visionari, un po’ sognatori e, necessariamente, amanti dell’estetica.
Grazie Michele per questo apporto scientifico di notevole pregio e rarità.

Arianna De Rossi e collaboratori ci introducono nel campo del tutto nuovo ed inesplorato della citologia congiuntivale per la diagnosi e il follow-up delle congiuntiviti allergiche. La diagnosi differenziale delle congiuntiviti spesso non è semplice. La presenza di un occhio rosso con lacrimazione e sensazione di corpo estraneo sono tra i sintomi riferiti più di frequente dai nostri pazienti. Il nuovo corso diagnostico proposto dalla giovane e promettente collega evidenzia l’importanza che la congiuntivite allergica sia correttamente riconosciuta e trattata come manifestazione di una patologia sistemica, non trascurando che può portare nel lungo termine conseguenze anche gravi. In questo contesto la citologia congiuntivale mediante scraping è una tecnica di aiuto per l’oculista, sia per la diagnosi che il follow-up delle patologie della superfice oculare.
La tecnica è inquadrabile in un approccio di medicina di precisione in cui la diagnosi e la stadiazione clinica vengono definite sulla base delle cellule infiammatorie osservabili a livello congiuntivale e documentate con immagini. Per il suo alto contenuto di informazioni, la bassa invasività e praticità di utilizzo, la citologia congiuntivale potrebbe essere particolarmente adatta ad essere eseguita in autonomia dall’oculista a livello ambulatoriale.
Dobbiamo essere grati ad Arianna che con questo suo articolo ci ricorda ancora una volta di essere dei medici chirurghi, prima che specialisti in Oftalmologia. Riscoprire il fascino degli studi istologici ci porta indietro nel tempo, e ci proietta verso orizzonti scientifici di precisione sempre da ricercare e, con tenacia, da pretendere nella nostra pratica clinica.
Un grazie di cuore alla intraprendente e brillante Arianna per questo suo contributo, anche a nome dei nostri lettori che sicuramente ne apprezzeranno l’originalità.

Giacomo Maria Bacci con la collaborazione di Roberto Caputo, sotto la guida sapiente e magistrale di Paolo Nucci, ci propone un articolo sulle patologie rare oculari. Queste affezioni oculari stanno conoscendo un periodo particolarmente florido di novità nel campo della diagnostica genetica e, soprattutto, in ambito di potenziali trattamenti fino a pochi anni fa non immaginabili.
L’obiettivo che l’autore si propone è di sottolineare le peculiarità che l’oftalmologo deve affrontare, indicandoci il migliore approccio verso queste complesse patologie, ancora in larga parte sconosciute nella loro eziopatogenesi e nei loro intimi meccanismi molecolari.
Giacomo presenta gli aspetti da considerare nella valutazione delle distrofie retiniche ereditarie, con speciale attenzione alla casistica pediatrica. Il mondo pediatrico, da sempre più complesso e misterioso anche e soprattutto in Oftalmologia, è l’avamposto più straordinario per l’osservazione e il più idoneo per iniziare gli opportuni trattamenti per queste patologie che possono avere sviluppi a volte molto negativi. Se tardivamente trattate queste patologie evolvono ed i miglioramenti che i nuovi approcci terapeutici possono offrire drasticamente si riducono. Si priva così questi piccoli pazienti di quei piccoli potenziamenti funzionali tanto preziosi quanto necessari che possono rendere più confortevole la loro qualità di vita sempre così precaria.
Molte terapie innovative, all’interno di trial clinici in fasi più o meno avanzate di sviluppo, potranno suggerire nuove strade e aprire nuove speranze.
Grazie a Giacomo ed a Roberto per questo contributo, non senza indirizzare un particolare plauso a Paolo Nucci anche da parte del Direttore Antonello Rapisarda e di tutta la nostra Redazione.

Michele Altieri dell’Unità Complessa di Oculistica, Ospedale Padre Antero Micone di Genova, con Fabio Giacomelli, Sefora Valdevit, Martina Bruzzone e Marina Gualco ci introduce nel mondo dell’oncologia degli annessi oculari.
Il carcinoma basocellulare è la più diffusa neoplasia maligna degli annessi perioculari. Si distinguono la forma nodulare e quella infiltrante, più aggressiva e pericolosa. L’obiettivo della chirurgia del carcinoma basocellulare è quello di ottenere la sua completa escissione per minimizzare il rischio di recidive e ottenere il migliore risultato estetico possibile.
Michele sottolinea, nel suo illuminante articolo, l’importanza del MSI, Margine di Sicurezza Istologica come la distanza, valutata in millimetri, tra il tessuto sano, la porzione più esterna della lesione carcinomatosa e il più vicino margine di tessuto sano ritenuto clinicamente efficace al fine di minimizzare ogni rischio di recidiva. Lo scopo dello studio è valutare le correlazioni tra il MSI e le percentuali di recidiva in un follow-up di 7 anni in un gruppo di 83 pazienti.
In tutti i casi il carcinoma è stato asportato e quindi viene inviato al patologo il frammento asportato per l’esame istologico, mantenendo un margine di escissione di 2 mm valutato macroscopicamente. L’ ottenimento di un MSI ≥1mm ha permesso una totale assenza di recidive nei carcinomi nodulari ed una riduzione delle recidive quando i margini non erano infiltrati.
Michele che si dedica con passione ed abnegazione a queste patologie conclude con i suoi collaboratori sottolineando come le metodiche di escissione, il tipo istologico della neoplasia e il follow-up siano fondamentali.
Un particolare grazie a Michele e collaboratori per questo interessante e valido contributo.

Per quanto mi riguarda questo articolo continua lo studio e le indagini sulle cellule gangliari retiniche e sui loro assoni.
Con una breve review sulle modalità di indagine strumentali RNFL, si descrivono le performance nella diagnostica sulle fibre assonali per il glaucoma e si evidenziano i limiti dovuti alla variabilità della papilla ottica o alle condizioni retiniche. Si porta come supporto alla variabilità del dato RNFL un caso di glaucoma dopo chirurgia vitreo-retinica. Il valore RNFL varia nel periodo post-operatorio per dopo ritornare al dato numerico di partenza.
Le considerazioni che possono scaturire ci pongono un alert sui dati riscontrati per la loro validità assoluta e nel tempo. Sempre più ci si rende conto che i dati strumentali sono un indizio ma non costituiscono diagnosi di certezza. La valutazione resta dell’oftalmologo che deve inquadrare il paziente nella sua patologia contestualizzando gli eventi e traendo deduzioni che non devono essere mai affrettate e definitive.

Claudio Gasperini che dirige con assoluta autorevolezza il Dipartimento di Neuroscienze AO dell’Ospedale San Camillo Forlanini di Roma, con il valido aiuto di Carla Tortorella nell’ambito del confronto interdisciplinare già iniziato da questa Rivista, ci parla della Neuromielite Ottica NMO.
Da considerarsi una patologia del sistema nervoso centrale, da poco si è scoperto che è causata da una anomalia del sistema immunitario con formazione di anticorpi anti-aquaporina 4, con danno degli astrociti.
È per noi oftalmologi senza dubbio una patologia che affrontiamo con allarme, del tutto sporadicamente, e con apprensione per la sorte visiva del paziente. La scoperta degli anticorpi anti-acquaporina 4 ha permesso di identificare altre manifestazioni della malattia oltre all’interessamento del nervo ottico e del midollo spinale, portando alla sostituzione del termine NMO con quello NMOSD Malattia dello spettro della Neuromielite Ottica.
In circa il 30% dei pazienti con NMOSD non sono dimostrabili anticorpi anti-AQP4, e in circa il 20% con NMOSD AQP4-negative sono dimostrabili anticorpi diretti contro la glicoproteina oligodendrocitaria della mielina MOG, localizzata sugli oligodendrociti. Gli anticorpi anti-MOG sono responsabili di uno spettro di patologie con caratteristiche cliniche simili alla NMOSD, oggi classificate come Malattie associate ad anticorpi anti MOG MOGAD.
Da quanto riferito, se la collaborazione tra oftalmologo e neurologo in passato è stata cercata, oggi diventa obbligatoria, essenziale, assolutamente necessaria per inquadrare questi pazienti in maniera compiuta.
La neurite ottica, frequente sintomo di esordio della NMOSD, richiede infatti un work-up diagnostico attento, che includa esami strumentali di neuroimaging e test immunologici al fine di rilevare la presenza di anticorpi specifici. Le terapie attuali per le NMOSD e MOGAD includono trattamenti per la fase acuta, per modificare il decorso della malattia, e terapie sintomatiche.
Il Direttore Antonello Rapisarda ed io personalmente ringraziamo il professor Gasperini e la dottoressa Tortorella per questo prezioso ed utilissimo contributo che sarà sicuramente gradito dai nostri lettori.
Un particolare grazie anche all’amico e collega Roberto Bonfili, Primario dell’Unità Operativa di Oftalmologia AO dell’Ospedale San Camillo di Roma, nostro prezioso tramite per questa importante collaborazione.

Nell’ottica di allargare gli orizzonti culturali e scientifici della nostra Rivista, la Redazione ha preso l’iniziativa di inserire alcuni brevi focus su tematiche di rilevanza pervenute alla nostra conoscenza.
In questo numero accogliamo due inserti.
Il primo è inerente allo svolgimento della 14^ edizione della European Breast Cancer Conference (EBCC14), organizzato dal Breast Cancer Group di EORTC, European Organisation for Research and Treatment of Cancer, in partnership con EUSOMA European Society of Breast Cancer Specialists ed Europa Donna, tenutosi dal 20 al 22 marzo nel capoluogo lombardo, propostoci dalla collega e brillante giornalista Francesca Indraccolo dell’UGIS, Unione Giornalisti Italiani Scientifici.
Il secondo inserto presenta un libro semplice e completo che mette in luce i punti salienti per tutelare la vista dei più piccoli. Il libro in uscita il 9 aprile con il titolo "Gli occhi dei bambini" è la prima guida completa sulla salute visiva nell'infanzia che unisce teoria e pratica, rispondendo a dubbi e domande comuni. Il libro segnalato dalla collega giornalista Paola Piovesana dell’Ordine dei Giornalisti Lombardia ha come autrici Enrica Ferrazzi, varesina, esperta in comunicazione e scrittrice, e la collega oculista Maria Antonietta Stocchino di Cagliari.

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