Gestione chirurgica di un grave caso di melting sclerocorneale complicato da emorragia espulsiva
Abstract: Obiettivo del presente lavoro è di riportare la nostra esperienza in un caso di chirurgia complessa di ricostruzione “pole to pole” di un bulbo oculare andato incontro ad emorragia espulsiva.
Il paziente, già sottoposto a molteplici trapianti di cornea perforanti per cheratocono in entrambi gli occhi, si presentava alla nostra osservazione per calo visus improvviso associato a dolore nell’occhio sinistro. Si evidenziava quindi la presenza una estesa area di melting coinvolgente la giunzione donatore/ricevente ed il limbus sclero-corneale, associata ad una breccia della giunzione donatore-ricevente con impegno irideo. L’ecografia bulbare mostrava la presenza di un distacco di coroide emorragico massivo.
Si decideva pertanto si sottoporre il paziente ad un intervento combinato di evacuazione dell’emorragia sovracoroideale, riappianamento della retina e ricostruzione del segmento anteriore mediante trapianto omologo sclero-corneale a scopo tettonico.
Keywords: cheratoplastica, trapianto sclero corneale, emorragia espulsiva, cheratocono, melting
Introduzione
Il concetto di chirurgia “pole to pole” è relativamente recente e deve la sua esistenza e diffusione agli sforzi del dott. Cesare Forlini, uno dei pionieri dell’approccio da polo a polo, il quale descriveva questa chirurgia come una “danza all’interno del bulbo oculare”.
Si tratta tuttavia di una metodica che richiede una grande esperienza e competenza da parte del chirurgo, che deve essere in grado di poter gestire tutte le variabili che lo scenario gli pone di fronte.
L’approccio pole to pole è ampiamente noto nell’ambito della traumatologia oculare, dove non è infrequente trovarsi di fronte a situazioni in cui oltre al danno a carico del segmento anteriore, si verifica una perdita più o meno completa della compartimentalizzazione, con possibile perdita di cristallino e vitreo, nonchè distacco di retina e/o di coroide.
L’obiettivo del presente case report è di descrivere l’approccio “pole to pole” da noi utilizzato per la gestione di un caso di emorragia coroideale espulsiva causata dalla deiscenza della giunzione donatore/ricevente di un pregresso trapianto di cornea perforante in un paziente monocolo funzionale.
Caso clinico
Il paziente B.G., 59 aa, giungeva per la prima volta alla nostra osservazione a marzo 2023, in seguito ad un trauma contusivo a carico dell’occhio sinistro che determinava la parziale avulsione del lembo di una pregressa cheratoplastica perforante effettuata circa 10 anni prima.
Il paziente aveva una lunga ed articolata storia anamnestica clinica oftalmologica, che comprendeva 3 trapianti di cornea perforanti per cheratocono in OD, ai quali aveva fatto seguito un intervento di trabeculectomia per glaucoma indotto da steroidi, e nel quale presentava un residuo visivo pari a percezione luce.
L’occhio sinistro, quello oggetto del trauma, aveva in precedenza subito 7 trapianti di cornea perforanti, l’ultimo dei quali circa 8 anni prima.
Al momento del suo primo ricovero presso la nostra UOC, il paziente, all’esame alla lampada a fessura, evidenziava una estesa deiscenza del lembo corneale associata alla lussazione della IOL, precedentemente impiantata, attraverso la breccia corneale e alla perdita di vitreo.
Il paziente è stato immediatamente condotto in sala operatoria, dove si procedeva alla sutura temporanea del lembo avulso, in attesa di una nuova cornea dalla banca degli occhi.
L’indomani il paziente, previo posizionamento di cheratoprotesi di Ekardt, veniva sottoposto ad intervento di vitrectomia 25G, retinopessia laser previo riaccollamento retinico e tamponamento in olio di silicone e si procedeva ad una nuova cheratoplastica, mantenendo lo stato di afachia, essendo il bulbo miope elevato e non volendo aggiungere ulteriori possibili complicanze ad un occhio già provato. Dopo circa 4 mesi dall’intervento si procedeva alla rimozione dell’olio di silicone.
Il paziente ha usufruito di un periodo di buona qualità funzionale visiva finchè a novembre 2023 tornava alla nostra osservazione per dolore e brusco calo del visus in OS, l’occhio migliore.
La valutazione alla lampada a fessura mostrava un’ampia area di melting che si estendeva a cavallo della giunzione donatore/ricevente da ore 12 a ore 3 ma che purtroppo mostrava anche un co-interessamento del limbus sclero-corneale, deiscenza della giunzione, impegno irideo e sanguinamento copioso, nonché atalamia, senza possibilità di nessuna esplorazione, ne della camera anteriore ne tanto meno della camera vitrea.
L’intervento chirurgico di chiusura della breccia, eseguito in urgenza, ci ha consentito di poter sottoporre il paziente a procedura ecografica: l’esame mostrava i segni di un’emorragia coroideale massiva, con aspetto a kissing choroid,con le bozze che lambivano il piano retro-irideo.
In controtendenza con il sentimento generale, orientato verso un’intervento di eviscerazione, alla luce della ancor giovane età del paziente, considerate le condizione di gravità dell’occhio residuo controlaterale, si decideva, invece, di tentare di salvare il globo oculare mediante un’intervento combinato: evacuazione dell’emorragia coroideale, il ri-appianamento della retina, impiego di mezzo tamponante permanente e la ricostituzione dell’integrità del segmento anteriore mediante sclero-cheratoplastica tettonica.
Abbiamo valutato attentamente la possibilità di eseguire un prelievo autologo, ma le condizioni sia limbari che corneali dell’occchio adelfo, erano tali da non consentire ne il prelievo ne tantomeno un adeguato riscontro funzionale.
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