Impianto di Xen 45 ab-esterno transcongiuntivale: efficacia e sicurezza di una nuova tecnica chirurgica
Abstract
Obiettivo: Valutare l’efficacia e la sicurezza dell’impianto di Xen 45 con una nuova tecnica ab-esterno transcongiuntivale.
Materiali e metodi: Sono stati eseguiti 21 interventi con impianto di xen ab-esterno con una nuova tecnica ab-esterno transcongiuntivale in 21 occhi affetti da glaucoma cronico ad angolo aperto presso l’U.O. di Oculistica dell’Ospedale di San Severino Marche (MC) da gennaio ad aprile 2021. Sono stati seguiti per un follow-up di almeno 6 mesi.
Risultati: 21 occhi di 21 pazienti con follow up di almeno 6 mesi, età media 65.6 sd 12.3, 14 maschi e 7 femmine. Il 100% dei pazienti era affetto da glaucoma ad angolo aperto, il tono preoperatorio medio era pari a 24.3 sd 3.8, il numero medio di principi attivi ipotonizzanti preoperatori era pari a 2.71 sd 0.9, nessuna complicanza intraoperatoria si è verificata. Durante il follow-up si è osservato 1 paziente con distacco di coroide risolto con terapia medica, 1 ipoema di 2mm ed in 1 paziente si è verificata una parziale migrazione dello stent in camera anteriore nei mesi successivi. La pressione media a 1 mese era pari a 12.8mmhg sd 2.5; ad 1 mese di follow-up nessun paziente era in terapia con ipotonizzanti topici, a 3 mesi e 6 mesi 4 pazienti erano in terapia con 1 ipotonizzante topico. 4 pazienti durante il follow-up sono stati sottoposti a needeling della bozza e 1 paziente è stato sottoposto a revisione con impianto di preserflo-stent. A 6 mesi di follow 19 pazienti, pari al 90%, avevano un tono oculare <18mmhg con una pressione media di 15.8mmhg.
Conclusione: L’intervento di xen 45 ab esterno con tecnica transcongiuntivale rappresenta una metodica sicura ed efficace.
Keywords and Abbreviations: Xen-45 ab esterno, Glaucoma cronico primario ad angolo aperto (POAG)
Introduzione
Il glaucoma cronico primario ad angolo aperto (POAG) rappresenta la seconda causa di cecità a livello mondiale con una prevalenza che secondo alcune stime (Tham et Al) colpirà circa 112 milioni di persone nel 2040; la patogenesi del danno glaucomatoso risulta essere complessa e ad oggi non del tutto chiarita; ciò in cui la letteratura è concorde è che l’aumento del tono oculare rappresenti l’unico fattore di rischio modificabile.
La riduzione del tono oculare rappresenta la principale strada da percorrere e la terapia ipotonizzante prevede dei passaggi. Le linee guida della EGS dall’European Glaucoma Society prevedono sempre, tenendo conto di una ipotetica pressione target, l’inizio della terapia con farmaci ipotonizzanti, meglio se in mono somministrazione e privi di conservanti, ai quali affiancare la terapia laser per il raggiungimento dell’obiettivo pressorio.
Dalla letteratura e dalla pratica clinica quotidiana sappiamo come i trattamenti con colliri determinino un insulto cronico alla superficie oculare con irritazione e fenomeni allergici che comportano una scarsa aderenza alla terapia stessa.
Per ciò che concerne i trattamenti laser, benché sia dimostrata una attività ipotensivante in circa il 70% dei pazienti, spesso la durata nel tempo di tali trattamenti risulta essere limitata e vi possono essere transitori spikes pressori su base infiammatoria. Al paziente in terapia massimale con colliri ipotonizzanti o con scarsa aderenza alla terapia si prospetta la chirurgia del glaucoma che ad oggi prevede numerose tipologie di intervento ognuna con le proprie peculiarità in termini di efficacia e sicurezza. Benchè abbia più di 50 anni di storia la trabeculectomia rappresenta ancora oggi il gold standard terapeutico in termini di efficacia ipotonizzante.
Ad oggi la trabeculectomia non risulta essere una chirurgia perfetta applicabile a tutti i pazienti affetti da POAG per diversi motivi primo dei quali perché nel tempo tale approccio, partendo dai dettami originali, è stato personalizzato a tal punto da dover parlare al plurale di trabeculectomie più che di trabeculectomia e poi perchè l’efficacia in termini di tonometria ha un costo in termini di complicanze gravi come distacco di coroide, ipotensione a volte anche irreversibili.
Al fine di percorrere la via sottocongiuntivale sono nati degli stent fra cui lo XEN-45 che appartiene al gruppo delle MIGS che hanno come denominatore comune la standardizzazione dell’intervento in anestesia topica e la scarsa invasività.
Lo Xen-45 è un device approvato dalla FDA nel 2016 composto da collagene di derivazione porcina cross-linkato con gluteraldeide al fine di limitare reazione tissutale circostante, è lungo circa 6mm e con un lume di 45 micron. Tale dispositivo è stato concepito per essere impiantato ab-interno grazie ad un iniettore precaricato. Dal rapporto lunghezza-diametro dello stent deriva la sua sicurezza in termini di flusso costante e basso rischio di ipotono che quando presente è solitamente da imputarsi ad una filtrazione intorno allo Xen-45 stesso (filtrazione peritubulare).
Il flow rate attraverso il device è infatti pari a 1.2 microlitri/minuto dato inferiore alla produzione basale di acqueo di 2-3 microlitri/minuto. Il basso flusso costante oltre al minor rischio di ipotonia determina anche una riduzione dell’apporto di acqueo ricco di fattori pro infiammatori e pro fibrotici nella bozza determinando una scarsa fibrosi della stessa nel periodo post operatorio; le bozze che si formano con lo xen45 sono infatti meno iperemiche e meno infiammate di quelle ottenute con altre tecniche di chirurgia filtrante.
Al fine di ridurre l’infiammazione in camera anteriore e i traumatismi sul cristallino è stato riportato nella letteratura recente l’utilizzo ab esterno transcongiuntivale dello xen-45 e questo approccio ha dimostrato risultati non inferiori in termini di efficacia e sicurezza all’utilizzo tradizionale ab-interno. Alla luce della letteratura è iniziato questo studio con una tecnica modificata al fine di ridurre le complicanze peri- e post-operatorie ed aumentare la sicurezza e l’efficacia dell’intervento riducendo il numero dei needling post operatori.
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