La trabeculoplastica laser

Il glaucoma rappresenta la prima causa irreversibile di cecità al mondo e la sua prevalenza continua ad aumentare, essendo strettamente correlata con l’invecchiamento. Della sua forma più comune, il glaucoma primario ad angolo aperto, erano affette 52.7 milioni di persone al mondo nel 2020, con un aumento previsto di quasi il 50% nel 2040, quando i pazienti affetti potrebbero arrivare ad 80 milioni.

Nonostante sia universalmente riconosciuta l’eziologia multifattoriale della neuropatia ottica glaucomatosa, ad oggi l’unico approccio che si sia dimostrato efficace nel bloccare o rallentare la progressione del danno è basato sull’abbassamento della pressione intraoculare (IOP). Dal Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study (CIGTS) è emerso come la tecnica scelta per il raggiungimento del target IOP (terapia medica vs trabeculectomia), non determini significative differenze sulla progressione del danno al campo visivo, se non per i pazienti con danno molto avanzato alla diagnosi, per i quali l’abbassamento maggiore ottenuto con l’intervento chirurgico si è dimostrato protettivo a lungo termine. Sebbene la scelta del trattamento non abbia grosso impatto sulla progressione della malattia, a parità di efficacia, questa può influire in diverso modo sulla qualità della vita (Quality of Life - QoL) dei pazienti. Appare facilmente intuibile come, almeno nel primo periodo, un intervento chirurgico possa avere un impatto negativo sulla QoL rispetto ad una terapia basata sull’utilizzo di colliri ipotonizzanti, e come la stessa possa essere negativamente influenzata all’aumentare del numero dei farmaci somministrati, con i relativi effetti indesiderati. Le più recenti linee guida internazionali sono concordi nel definire quale obiettivo del trattamento del glaucoma quello di arrestare o rallentare la progressione della malattia al fine di conservare la QoL del paziente utilizzando, quando possibile, il minor numero possibile di farmaci. Per raggiungere tale scopo, attualmente sono disponibili due nuove opzioni per ridurre o evitare l’utilizzo di colliri ipotonizzanti, in particolar modo per pazienti con nuova diagnosi di ipertono oculare o glaucoma di stadio lieve: la minimally invasive glaucoma surgery (MIGS) e la trabeculoplastica laser (LT).

Esistono ormai in commercio decine di dispositivi che rientrano nella classificazione di MIGS, utilizzabili sia con interventi dedicati che in combinazione alla chirurgia della cataratta. La loro efficacia è molto variabile e molto influenzata dal tipo di intervento scelto (combinato o meno), con una riduzione della pressione intraoculare rispetto al baseline variabile dal 20 al 40%. La ridotta invasività di questo tipo di procedure, insieme alla possibilità di ridurre o eliminare il bisogno di una terapia farmacologica cronica, rendono i MIGS un ottimo ausilio per controllare la malattia glaucomatosa nei suoi stadi iniziali, con un minimo impatto sulla QoL. Tuttavia, la mancanza di rigidi clinical trial randomizzati e l’origine dei dati provenienti prevalentemente da studi non comparativi, direttamente o indirettamente sponsorizzati, rappresentano ad oggi due grandi limiti. Differentemente dai MIGS, la trabeculoplastica laser è stata ampiamente e dettagliatamente studiata in rigorosi clinical trial, sin dalla sua introduzione. Vi sono diverse teorie che tentano di spiegare il meccanismo attraverso il quale la trabeculoplastica laser induce un aumento del deflusso di umore acqueo e probabilmente i diversi meccanismi agiscono parallelamente. Potrebbe esserci un effetto meccanico, in quanto l’energia assorbita dal trabecolato determina una contrazione del tessuto trattato, con conseguente dilatazione degli spazi adiacenti; un effetto biologico, in quanto il trattamento stimola la proliferazione e la rigenerazione delle cellule del trabecolato; un effetto biochimico, correlato alla produzione di citochine e altri mediatori dell’infiammazione con conseguente rimodellamento di parti di tessuto danneggiate ed ipofunzionanti. In tutte le sue varianti, la tecnica prevede sempre l’applicazione di spot laser sul trabecolato che, con effetti diversi, inducono alterazioni del trabecolato tali da indurre una riduzione della resistenza al deflusso di umore acqueo.

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