Recidive e complicanze maculari dopo vitrectomia senza perfluorocarburi liquidi per distacco di retina regmatogeno primario

Introduzione

Per distacco di retina si definisce lo scollamento della retina neurosensoriale dall’epitelio pigmentato retinico (EPR).

Esistono diverse tipologie di distacchi di retina: in base alla genesi e al meccanismo fisiopatologico in atto, riconosciamo il distacco di retina trazionale, il distacco di retina essudativo e il distacco di retina regmatogeno (DRR). Il DRR è di gran lunga il sottogruppo più frequente e rappresenta una seria minaccia per la vista. Esso colpisce un significativo numero di individui, con un'incidenza annuale di 10-20 casi ogni 100.000 persone nei paesi ad alto reddito. La vitrectomia via pars plana (VPP) è una procedura chirurgica ampiamente eseguita per la riparazione del DRR, con progressi nelle tecniche chirurgiche e negli strumenti che portano a migliori esiti visivi e successo anatomico a lungo termine.

I perfluorocarbonati liquidi (PFCL) hanno storicamente svolto un ruolo critico nella chirurgia vitreo-retinica, facilitando l’appianamento della retina, il drenaggio del fluido subretinico (SRF), la protezione della macula e la rimozione dei corpi estranei intraoculari. Tuttavia, l'uso dei PFCL è stato associato a rare ma gravi complicazioni, tra cui infiammazione intra-oculare, migrazione sotto-retinica e tossicità per la retina interna o l’EPR.

Negli ultimi anni, le tecniche di PPV senza PFCL, che prevedono l'aspirazione diretta del SRF attraverso le rotture retiniche o la retinotomia chirurgica, hanno guadagnato grande popolarità. Queste tecniche hanno dimostrato esiti visivi comparabili e tassi di successo dopo singola operazione simili alla PPV assistita da PFCL per il DRR non complicato. Tuttavia, sono limitati i dati sulla VPP senza PFCL nei casi di DRR complicato, e si sa poco riguardo ai fattori associati alla recidiva del DRR in questo contesto.
Mentre studi precedenti - tra cui lo studio ELLIPSOID - hanno esplorato le complicazioni maculari associate a diverse tecniche di drenaggio del SRF nella VPP per DRR primario, nessuno ha ancora valutato specificamente i fattori legati al danno della retina esterna, all'edema maculare cistoide (EMC) e ad altre complicazioni maculari nel VPP senza PFCL. Nel nostro centro, la VPP senza PFCL è stata utilizzata di routine per i casi di DRR non complicati dal 2015, e questo studio mira a indagare i fattori legati alla recidiva di DRR nel PPV senza PFCL sia per i casi complicati che non complicati. Inoltre, lo studio cerca di stimare la prevalenza delle complicazioni maculari rilevate tramite tomografia a coerenza ottica spettrale (SD-OCT) e le loro associazioni con i risultati visivi a 12 mesi.

Metodi

Nello specifico, si tratta di uno studio longitudinale di coorte condotto presso un centro di riferimento terziario, l'Ospedale San Gerardo di Monza, Italia, da marzo 2017 a giugno 2021.
Lo studio ha incluso pazienti con DRR gestiti mediante VPP senza l'uso di PFCL. Per essere idonei, i pazienti dovevano avere almeno una scansione SD-OCT postoperatoria e una durata minima di follow-up di 6 mesi. I criteri di esclusione includevano interventi chirurgici intraoculari precedenti (ad eccezione dell’intervento di sostituzione del cristallino non complicato), altre malattie retiniche o del nervo ottico, traumi oculari o distacchi di retina pregressi.

I pazienti sono stati suddivisi in due gruppi: DRR complicati e DRR non complicati. I DRR complicati comprendevano casi di miopia elevata (≤ -6,00 diottrie o lunghezza assiale >26,5 mm) precedenti all'estrazione della cataratta, DRR originatisi da foro maculare, rotture retiniche giganti, distacco di coroide o proliferazione vitreo-retinica (PVR) superiore al grado A15,16. I restanti occhi sono stati classificati come DRR non complicati.

Tutti gli interventi sono stati eseguiti da un singolo chirurgo vitreoretinico (MC) e sono stati combinati a intervento di sostituzione del cristallino quando l'opacità del cristallino veniva considerata visivamente invalidante.

È stata eseguita una VPP a 3 accessi con una vitrectomia centrale seguite da uno shaving del vitreo periferico e indentificazione delle rotture retiniche attraverso depressione sclerale. Nei rari casi in cui non fosse visibile alcuna rottura, veniva eseguita una piccola retinotomia. Il fluido sottoretinico è stato evacuato attraverso le rotture retiniche sotto aria, seguito da retinopessia laser intorno alle rotture. La fotocoagulazione laser è stata estesa a 360° a discrezione del chirurgo. Nei casi di PVR, è stata eseguita la rimozione delle membrane, con retinotomia chirurgica se necessario. Non sono stati utilizzati cerchiaggi o altri materiali infossanti.

Al termine della chirurgia l’occhio è stato riempito con un agente tamponante (C3F8 al 16%, SF6 al 20%, o olio di silicone [100% Polidimetilsilossano, PDMS, 1000 cSt]) in base al giudizio clinico del chirurgo. Per il primo giorno post-operatorio è stata mantenuta la postura a testa in giù, seguita da 10 giorni di posizionamento in base alla posizione delle rotture retiniche.

I parametri valutati alll’OCT strutturale postoperatorio includevano:

• Edema maculare cistoide (EMC);
• Membrana epiretinica (MER);
• Danno alla zona dell’ellissoide/zona di interdigitazione (EZ/IZ);
• Fluido sottoretinico residuo;
• Pieghe retiniche a tutto spessore;
• Pieghe retiniche esterne (ORF, outer retinal fold), visibili come pieghe a spessore parziale iper-riflettenti create dall'incurvamento di EZ/IZ17;
• Foro maculare.

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