Fori maculari refrattari e ricorrenti: quale trattamento?
Abstract: Il trattamento dei fori refrattari e ricorrenti non ha ad oggi un consenso generale tra la comunità scientifica: le opzioni terapeutiche suggerite in letteratura sono molteplici e per lo più recenti. Varie tecniche chirurgiche presentate forniscono risultati incoraggianti in termini di tasso di chiusura del foro. Lo scopo di questo articolo è presentare le varie tecniche, descrivendone il razionale, la procedura chirurgica e i risultati, con lo scopo di delineare un quadro chiaro delle diverse opzioni terapeutiche correnti per il management chirurgico dei fori maculari refrattari e ricorrenti.
Keywords: Foro maculare, Foro maculare a tutto spessore (FTMH), Foro maculare refrattario, Foro maculare ricorrente, Plasma ricco di piastrine (PRP) autologo, trapianto di retina autologo, membrana amniotica umana (hAM), peeling della limitante interna (ILM), revisione di vitrectomia, iniezione di fluido sottoretinico.
I fori maculari (MH) a tutto spessore vengono definiti come “refrattari o persistenti” in caso di assenza della chiusura anatomica dopo chirurgia e “ricorrenti” in caso di iniziale chiusura a seguito di chirurgia e successiva riapertura del foro maculare dopo almeno 4 settimane. Una incompleta chiusura del foro maculare si registra fino al 10% dei casi operati.
Tuttavia, percentuali maggiori di insuccesso possono presentarsi in concomitanza di fattori di rischio quali diametro del foro maggiore di 500 microns, presenza da oltre 6 mesi, miopia elevata, pregresse uveiti o traumi, comorbidità retiniche quali drusen, peeling inadeguato e scarsa compliance del paziente nel mantenere la posizione postoperatoria.
Nei casi di fori maculari refrattari o ricorrenti, il primo quesito che l’oculista si potrebbe porre è se riportare nuovamente il paziente in sala operatoria. Da un lato l’esecuzione di multipli interventi può determinare un minor successo postoperatorio finale, inoltre un secondo intervento pone delle difficoltà aggiuntive al chirurgo come una quantità ridotta o assente di membrana limitante interna (ILM) perifoveale da rimuovere in esiti di un precedente peeling, e quindi l’impossibilità di eseguire una tecnica chirurgica come ILM inverted flap. Tuttavia, la tendenza evolutiva dei fori maculari a tutto spessore alla progressiva atrofia insieme al peggioramento visivo e i buoni risultati anatomici e funzionali descritti in letteratura scientifica sembrano giustificare un secondo intervento. Infatti non solo è stato riportato che la chiusura anatomica può essere frequentemente ottenuta in seguito a procedure secondarie, ma si è visto anche che al successo anatomico si associa frequentemente un miglioramento significativo dell’acuità visiva.
Deciso quindi di sottoporre il paziente a una seconda procedura, è importante pianificare l’approccio e il tipo di intervento da effettuare. La scelta può non essere facile perché numerose sono le tecniche chirurgiche descritte per i fori ricorrenti e refrattari ma non esiste un accordo della comunità scientifica su quale tra queste sia la migliore. L’obiettivo di questo articolo è quindi quello di fare chiarezza sulle diverse opzioni chirurgiche per i fori refrattari e ricorrenti e di fornire informazioni utili riguardanti il meccanismo di chiusura del foro, la procedura chirurgica, i vantaggi e fattori prognostici di ogni tecnica.
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