Cosa leggerete in questa edizione

di A. Lucente

L’intervista a Michele Marraffa apre questo secondo quadrimestre di Oftalmologia Domani. Michele è Oftalmologo di lungo corso con la passione per il Glaucoma. Direttore Responsabile dell’U.O.C. di Oculistica dell’Ospedale di Bussolengo, il suo impegno comprende anche il presidio di Villafranca. Lo sguardo alla formazione delle nuove leve è stato un tema non trascurato dall’intervistato, perseguito con vigile e proficua sollecitudine.

La fisiopatologia clinica e chirurgica dei glaucomi è l’argomento svolto agli specializzandi a Verona con ampio consenso e interesse, non senza note di personale esperienza sul campo. Ricordando i suoi Maestri come Luciano Bonomi, Michele ripercorre la sua carriera con uno sguardo mai nostalgico, sempre proiettato al futuro. Cultore degli scrittori classici, tra tutti il Sommo Poeta, il colloquio con Michele non lascia il lettore mai fuori dall’uscio della sua vita privata.
Questo è un "leitmotiv" che ricorre spesso nelle nostre interviste, indice che si cerca sempre un contatto umano, far sentire l’intervistato come un amico. Il consiglio che emerge verso i giovani è quello di dedicarsi alla vita professionale e privata con la stessa intensità, con uguale slancio. Mai come in questo triste momento questo monito sembra appropriato, per ripensare e rivalutare i valori umani che contano a tutto tondo.
Approfondendo il livello e i toni, il valido background culturale fa rispondere l’intervistato sempre adeguatamente. E se il dire prende iperboli inarrivabili sull’estetica, sul significato di bello, di buono, di bene, sulla necessità che divenga forma espressiva per salvare e salvarsi, come diceva Brodsky, la risposta incalza e non arretra, con eloquio sempre sobrio ma profondo.
Queste riflessioni così toccanti hanno dato animo all’ultima risposta, al quesito sempre identico che chiude le nostre interviste. Nulla sembra però cambiare nonostante le risposte intonino in coro il "de profundis" del metodo per entrare in Medicina. Anche Michele si unisce agli altri intervistati su questa scia di pensiero.
La strada nefasta ed infeconda che si sta percorrendo, che porta angustia e spegne ogni aspirazione dei nostri giovani, è stata da tutti individuata e, all’unanimità rinnegata. Tuttavia nulla sembra cambiare, scalfire le granitiche decisioni delle autorità scolastiche che così improvvidamente perseverano nelle loro decisioni.

Miroslav Kacerik ha vissuto più di altri lo "tsunami" del SARS-CoV-2.
Miroslav ci illustra le vicende vissute nella sua Bergamo e delinea i quadri clinici oftalmologici riscontrati durante la pandemia. Le implicazioni oculari del Covid-19 sono percentualmente basse, fortunatamente non gravi. La via di trasmissione diretta tramite secrezioni oculari, benché possibile, è poco probabile rispetto alle droplets o al contatto con superfici contaminate.
Ci illustra come mettere in atto le strategie più efficaci per prevenire la trasmissione del contagio, di concerto con le indicazioni delle autorità. Ci racconta che è stato necessario essere flessibili alle rapide riorganizzazioni che il livello pandemico richiedeva, e che è pronto ora a prestare assistenza anche per la campagna vaccinale.
Il collega Miroslav, Direttore U.O.C. Oculistica Papa Giovanni XXIII di Bergamo, dopo aver passato in rassegna le modifiche del suo reparto necessarie per il Covid, conclude il suo articolo con una riflessione volta al futuro: l’utilizzo di guanti, schermo di plexiglass sulle lampade a fessura, sanificazione tra una visita e l’altra, igienizzazione delle mani resteranno pratiche utili da continuare anche dopo la pandemia.
Grazie per il tuo impegno; come pochi sei stato in prima linea contro il Covid, più di altri esposto al pericolo di contagio sul fronte più caldo del nostro territorio, dove tutto è iniziato e con più veemenza si abbattuta la pandemia, dove più facile era morire.

Alessandra Mancini, giovane specializzanda dell’Università Magna Graecia di Catanzaro, diretta magistralmente da Vincenzo Scorcia, ci presenta i risultati di 11 occhi con cheratocono operati con cheratoplastica lamellare anteriore profonda "Big Bubble", assistita con il laser a femtosecondi. Le difficoltà tecniche della procedura chirurgica, insieme alla sua scarsa riproducibilità, ne limitano tuttora una larga diffusione.
Pur essendo uno studio limitato nel campione e senza gruppo di controllo, la superiorità di questo approccio rispetto alla DALK convenzionale sembra emergere. L’osservazione longitudinale a lungo termine per valutare gli esiti rifrattivi e visivi postoperatori potrà confermare i primi lusinghieri risultati avuti in questo studio. La stesura dell’articolo pienamente esaustivo in ogni sua parte denota il valore scientifico raggiunto dalla Scuola della Magna Graecia.
Un augurio di cuore e d’affetto va alla giovane Alessandra, figlia d’arte, che troverà sicuramente, continuando i suoi studi a Catanzaro, la possibilità di irrobustire la sua formazione nel modo più valido ed efficacemente lungimirante.

Pier Luigi Esposti nel suo articolo muove dall’esigenza di rispondere alle patologie retiniche ad alta incidenza come la degenerazione maculare atrofica con una terapia alternativa ed innovativa. Più frequente causa di cecità legale al di sopra dei 55 anni nei paesi industrializzati, la maculopatia non trova risposte terapeutiche valide per il suo trattamento. Se i farmaci anti VEGF offrono una strada alla forma neovascolare, non altrettanto valide sono le possibilità farmacologiche per la forma atrofica.
Pier Luigi prende in considerazione la fotobiomodulazione, recentemente proposta, come approccio promettente per un possibile trattamento della forma secca. La casistica è ancora insufficiente per trarre conclusioni ed elevare di rango tale procedura. L’applicazione della luce sui tessuti può suscitare risposte stimolanti e/o inibitorie secondo i parametri utilizzati dello spettro elettromagnetico. Una reazione tra la luce e il tessuto si definisce fotobiologica quando l’assorbimento dei fotoni modifica o modula la loro funzione.
Dopo la descrizione delle molecole presenti nella retina fotorecettrici specializzate e non specializzate, l’autore espone le ragioni dei benefici della luce rossa e dell’infrarosso "vicino" come nuova possibilità terapeutica. I primi promettenti rapporti clinici in letteratura, associati ai numerosi studi preclinici su modelli animali, inquadrano la fotobiostimolazione come un trattamento non invasivo, utile ed efficace specie negli stadi iniziali della maculopatia atrofica.
Grazie Pier Luigi per il tuo innovativo contributo e per aver descritto questa nuova possibilità in un campo senza apprezzabili alternative terapeutiche.

Paolo Brusini ci parla della canaloplastica. Intervento chirurgico non perforante parte dalla fisiopatologia del deflusso dell’acqueo prefiggendosi di riattivare le vie di scarico fisiologiche. La tecnica è tra le più eleganti proposte nella chirurgia del glaucoma, tanto da far "innamorare" perdutamente l’autore, non incline certo per carattere e per formazione a facili infatuazioni.
Questa predilezione di Paolo, responsabile da anni del Reparto di Oculistica - Policlinico “Città di Udine”, per una strategia conservativa nella chirurgia del glaucoma è iniziata nel 2007. Le indicazioni principali sono essenzialmente il glaucoma primario ad angolo aperto, quello giovanile e pigmentario. Per scegliere questa strada i danni morfo-funzionali in sede diagnostica devono essere comunque lievi-moderati, senza la richiesta di IOP target troppo basse.
I risultati nelle esperte mani di Paolo sono soddisfacenti; tuttavia nel tempo un trattamento medico si rende spesso necessario per ridurre ulteriormente la IOP. L’esperienza dell’autore si basa su oltre 700 occhi operati in 13 anni, tra le maggioriin Italia.
Grazie Paolo; la tua umanità tanto manifesta nello scritto quanto celata nei tratti personali comunque emerge non senza offrirci emozioni ed utili informazioni.

Giovanna Gabbriellini dell’Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana ci apre gli orizzonti poco esplorati della terapia con gli emoderivati nel trattamento di difficili patologie della superficie oculare. Il dry-eye moderato e severo, la Sindrome di Sjögren, i difetti epiteliali persistenti, la cheratopatia neurotrofica sono le principali patologie target per tale scelta terapeutica.
Gli emoderivati autologhi o allogenici, in formulazione di collirio o gel, sono ricchi di citochine, fattori di crescita, vitamine, sostanze batteriostatiche e inibitori delle metalloproteinasi. Con buone rispondenze permettendo il recupero dell’omeostasi della superficie oculare e la ricrescita delle cellule epiteliali. L’utilizzo di tali prodotti ha dimostrato un’efficacia che è stata valutata mediante questionari, BUT, colorazione con fluoresceina, verde di lissamina oltre che con il test di Schirmer.
L’autrice, dopo la descrizione delle proprietà del siero autologo, allogenico da vena periferica o dal cordone ombelicale e dei derivati piastrinici, non senza dovizie di particolari ci espone le indicazioni e le prospettive future di questa terapia che ha molte facce, utile nei casi di difficile risoluzione.
Grazie Giovanna; il tuo contributo, apprezzato dalla Redazione, sarà utile ai nostri colleghi lettori aprendo nuove prospettive poco praticate.

Pierpaolo Patteri ci propone un caso di occlusione della vena centrale della retina. Patologia che può portare a quadri severi di ipovisione con prevalenza del 5,2 su 1000 abitanti, riconosce due forme principali: quella ischemica e la non ischemica.
L’edema maculare, quasi sempre associato, comporta alterazioni strutturali a carico dei fotorecettori con maggiore decremento del visus; un contemporaneo coinvolgimento del nervo ottico delinea i quadri più gravi.
La paziente relativamente giovane, oggetto della descrizione, presentava occlusione della vena centrale della retina di tipo ischemico con edema maculare complicatosi nel follow-up con un foro maculare a tutto spessore. Alla prima iniezione intravitreale di Ranibizumab vi era stato una quasi completa risoluzione dell’edema maculare cistico. Il SarsCov-2 non ha permesso alla paziente i controlli stabiliti; il lasso di tempo è stato fatale per la recidiva dell’edema maculare e la formazione del foro maculare a tutto spessore.
La letteratura in merito alla terapia da seguire in caso di foro maculare ed edema maculare post occlusione della vena centrale della retina non abbonda. Gli autori hanno deciso con prudenza di non intervenire chirurgicamente e di proseguire con le intravitreali: questa scelta è risultata vincente con risoluzione del foro.
Pierpaolo si è a lungo formato alla scuola del suo Primario Pierangelo Pintore ad Alghero. Da poco lavora a Sassari dove porterà sicuramente tutta l’esperienza maturata non senza però, conoscendolo per animo e per carattere, conservare la riconoscenza dell’allievo verso il suo Maestro.
Grazie a tutti gli autori per questo Case Report di non frequente osservazione, dove il lockdown per il Covid ha giocato certamente il suo ruolo.

Enrico Martini nel suo originale contributo ci inintroduce in temi sempre da tutti sentiti e mai completamente sviscerati. La riduzione della pressione intraoculare resta ancora il solo approccio terapeutico del glaucoma validato da dati scientifici.
Negli anni una serie di evidenze alimentari e ambientali sono emerse come possibili cause influenti sulla comparsa e sulla progressione della malattia glaucomatosa. I glaucomatosi, ma in generale tutti i pazienti chiedono e cercano vie d’uscita "naturali" da associare alle terapie mediche o chirurgiche loro proposte. Chiedono e ricercano attivamente "una gestione proattiva e consapevole della propria patologia" attraverso lo stile di vita.
La familiarità della malattia e la sua connotazione genetica fanno da padrone; tuttavia i geni finora identificati sono meno del 5% nel glaucoma ad angolo aperto.
Tutto quello che si può migliorare come l’attività fisica, l’alimentazione, l’astinenza da pratiche non "igieniche" tra tutti fumo, alcool e allergeni domestici, viene auspicato dalla scienza e favorevolmente accettato dai pazienti, disposti ad ogni sacrificio nel segno del "nature".
Enrico, oftalmologo navigato, punta di diamante tra gli esperti di glaucoma, ci conduce, con una lettura sobria e veloce, alla lettura degli argomenti proposti con disinvoltura e avvincente coinvolgimento.
Grazie Enrico per il tuo contributo alla nostra Rivista.

Anna Bugrova è una giovane e preparata collega russa. Averla conosciuta è stata un’occasione per chiederle un contributo alla nostra Rivista che ha il taglio dell’intervista/indagine sul mondo sanitario della Federazione Russa.
Anna da 5 anni esercita nell’Istituto Sanitario Pubblico di Bilancio Ospedale Clinico Regionale numero 3 nel Centro per le Condizioni di Emergenza e Lesioni agli Organi Visivi nella Città di C˘eljabinsk, capitale dell’omonima provincia, situata alle pendici orientali dei Monti Urali con una popolazione di 1.187.960. Conoscere come si svolge il percorso professionale dell’oftalmologo in regioni del mondo tanto vaste e pur così poco conosciute, mi è sembrato un motivo più che valido per offrire ai nostri lettori, sempre alla ricerca di curiosità non solo strettamente scientifiche, questa esclusiva opportunità.
Anna così, rispondendo a domande volutamente non specifiche per il rispetto delle caratteristiche politiche della nazione d’origine, ci conduce per mano nel mondo variegato sanitario della Russia, non senza destare riflessioni e constatare inevitabili stridenti differenze. Alla giovane collega, con ampio bagaglio culturale e invidiabile casistica operatoria, va ogni mio augurio e felicitazione, condivisa dal Direttore e della Redazione tutta.

Francesco Sartini ci parla sapientemente di una nuova categoria di malattie che i recenti sviluppi tecnologici della tomografia a coerenza ottica hanno consentito di individuare. L’interfaccia sclero-coroideale, finora poco studiata e sottovalutata, attraverso una sua analisi dettagliata iniziando dallo spessore, ci permette di individuare alcune condizioni corio-retiniche del tutto particolari nel loro aspetto fisiopatologico.
Il termine di Pachicoroide indica un aumento focale o diffuso della coroide. Definisce un fenotipo caratterizzato da riduzione dello spessore della coriocapillare al di sopra di vasi coroideali dilatati, quasi sempre iperpermeabili, con l’eventuale presenza delle pachydrusen, depositi simil-drusen. Lo spettro patologico della Pachicoroide comprende la corioretinopatia sierosa centrale CSCR, l’epiteliopatia pigmentata multifocale PPE, la neovascolarizzazione pachicoroideale PNV, la vasculopatia coroideale polipoide PCV, l’escavazione focale coroideale FCE e la sindrome peripapillare pachicoroideale PPS.
Molti sono i dubbi sull’eziopatogenesi di queste patologie. Il giovane e valente Francesco, cresciuto alla Scuola di Pisa, prima con assoluta solerzia diretta da Marco Nardi e ora, con continuità sapiente e lungimirante da Michele Figus, traccia e descrive con dovizia di particolari queste non frequenti malattie, apportando nuove conoscenze e illuminanti prospettive.
Grazie a Francesco Sartini e alla Scuola di Pisa, presente in questo numero con due validi e accattivanti contributi.

Per quanto riguarda il mio articolo muove dalla constatazione che la ricerca di nuovi biomarkers retinici trova sempre più consenso scientifico e soddisfacenti rispondenze nella pratica tomografica.
Questo capitolo completa, per quel che è possibile e nei limiti che gli aggiornamenti continui permettono, la linea degli altri argomenti già pubblicati su questa Rivista circa l’importanza di reperire segnali tomografici significativi per correlare gli outcomes visivi alle più frequenti patologie retiniche del polo posteriore. Si indaga questa volta la retina fotorecettoriale, con particolare attenzione la membrana limitante esterna, la barriera emato-retinica interna ed una esterna, con uno sguardo sempre attento ai dati istologici, e ai rilievi tomografici e clinici che la letteratura più recente ci offre, non senza enfasi e anche, spesso, con una ridondanza che potrebbe indurre dubbi e incertezze interpretative.

Amedeo Lucente

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