Cheratoplastica lamellare anteriore profonda assistita da laser a Femtosecondi: risultati preliminari di una nuova tecnica standardizzata

di Alessandra Mancini, Giuseppe Giannaccare, Andrea Lucisano, Vincenzo Scorcia
Unità Operativa di Oftalmologia, Università Magna Graecia di Catanzaro, Dipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche

Abstract
Obiettivo: valutare la percentuale di successo e gli outcomes iniziali di una nuova tecnica chirurgica standardizzata di cheratoplastica lamellare anteriore profonda con tecnica “Big Bubble” (BB-DALK) assistita da laser a femtosecondi (FSL) in pazienti affetti da cheratocono.

Materiali e metodi: Sono state eseguite presso il nostro centro universitario (Unità Operativa di Oftalmologia, Università della Magna Grecia, Catanzaro) 11 procedure BB-DALK assistite da laser a femtosecondi nel periodo compreso tra settembre e dicembre 2019. Il laser a femtosecondi è stato utilizzato per creare un canale intrastromale radiale ed una trapanazione a spessore parziale periferica di 9.0 mm di diametro, 65 μm sopra l’endotelio, intersecando l’incisione intrastromale. In sala operatoria è stato utilizzato un dissettore per aprire l’incisione del canale intrastromale, attraverso il quale è stata inserita una spatola smussa, fatta avanzare tangenzialmente verso il centro della cornea, e quindi sostituita con una cannula montata su siringa luer-lock riempita con aria per eseguire la dissezione pneumatica. Le successive fasi chirurgiche non sono differite dalla tecnica convenzionale.

Risultati: Undici occhi di 11 pazienti (6 maschi e 5 femmine; età media 34,54 ± 13,23 anni) sono stati sottoposti a BB-DALK assistita da FSL. Utilizzando il FSL, entrambe le incisioni corneali (trapanazione a spessore parziale e canale intrastromale) sono state create con successo in tutti i casi senza la necessità di ripetere la procedura chirurgica. La dissezione pneumatica con formazione di bolla di tipo 1 è riuscita in tutti gli 11 occhi (100%). La chirurgia DALK è stata completata senza problemi in tutti i pazienti; non si è verificata perforazione della membrana Descemet e nessuna procedura è stata convertita in cheratoplastica perforante.

Conclusione: Con l’utilizzo di parametri FSL standardizzati sia per il design dell’incisione che per l’energia di taglio nella chirurgia BB-DALK, la dissezione pneumatica può essere ottenuta in un tasso molto elevato di casi con un rischio minimo di complicanze intraoperatorie.

Keywords and Abbreviations: Cheratoplastica lamellare anteriore profonda (DALK); Cheratoplastica lamellare anteriore profonda con tecnica “Big Bubble” (BB-DALK); Laser a femtosecondi (FSL); Cheratoplastica perforante (PK); Tomografia a coerenza ottica (OCT); tomografia a coerenza ottica del segmento anteriore (AS-OCT); Inserti corneali instrastromali (ICRS); acuità visiva corretta a distanza (CDVA)

Introduzione

La cheratoplastica lamellare anteriore profonda (DALK) è stata riconosciuta come procedura chirurgica di prima linea per la maggior parte delle patologie stromali della cornea con endotelio sano, come ad esempio il cheratocono, cicatrici stromali superficiali e profonde o distrofie dello stroma corneale [1, 2].
I principali vantaggi della DALK rispetto alla cheratoplastica perforante (PK) comprendono l’assenza di rigetto endoteliale, la riduzione della deplezione delle cellule endoteliali con aumento della longevità del lembo trapiantato a lungo termine e un minore astigmatismo postoperatorio [3 - 8]. Inoltre, poiché la DALK è essenzialmente una procedura a “bulbo chiuso”, sono da escludere le complicanze associate a un intervento chirurgico a cielo aperto [1, 8, 9].
Tuttavia, sulla base del rapporto statistico del 2019 della Eye Bank Association of America [10], la DALK è stata eseguita solo nell’11% dei trapianti di cornea per cheratocono rispetto all’89% dei casi in cui è stata impiegata una PK.
Sebbene siano state proposte diverse procedure per l’esecuzione della DALK [1], la diffusione di questa tecnica chirurgica stenta ancora ad affermarsi quale tecnica chirurgica d’elezione, principalmente a causa delle difficoltà tecniche nel raggiungere un’interfaccia donatore-ricevente regolare e compatibile con una visione ottimale [11].

Attualmente, uno dei metodi più comunemente usati è la tecnica “big-bubble” (BB), che prevede il raggiungimento di un piano di clivaggio tra lo stroma profondo e lo strato pre-descemetico (bolla di tipo 1) oppure tra lo stroma profondo e la Membrana di Descemet (bolla di tipo 2) attraverso l’iniezione di una bolla d’aria [12].
Il tasso di successo della dissezione pneumatica, tuttavia, è estremamente variabile anche nelle mani di chirurghi esperti, con percentuali che vanno dal 64 al 91%, a seconda della tecnica impiegata e/o dal tipo di patologia stromale da trattare [13 - 18].
In uno studio da noi precedentemente condotto utilizzando la tomografia a coerenza ottica (OCT) in fase intraoperatoria, abbiamo dimostrato che la profondità alla quale viene inserita la cannula per la dissezione pneumatica è fondamentale per la riuscita della BB; infatti, quando la cannula viene inserita entro i primi 100 μm dalla superficie corneale posteriore, la probabilità di riuscita della formazione della Big-Bubble supera il 90% [ 19 ]. Sulla base di questo principio chirurgico, sono state progettate delle incisioni stromali con il laser a femtosecondi di profondità appropriata, così da fungere da guida per l’inserimento della cannula e per la successiva dissezione pneumatica.

Nel seguente studio pilota, abbiamo valutato la percentuale di successo, gli outcomes iniziali e le complicanze in occhi affetti da cheratocono operati mediante la nuova tecnica standardizzata di BB-DALK assistita da FSL.

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